严重烧伤延迟复苏脓毒症防治的临床研究

作者：吴祖煌， 刘敏， 占新华    作者单位：解放军第95医院 烧伤科， 福建 莆田 351100

【摘要】  目的 对烧伤延迟复苏患者脓毒症的发生情况进行临床分析，旨在进一步降低烧伤后脓毒症的发生率。方法 将72例延迟复苏的严重烧伤患者分二个阶段，即1990年4月—1994年12月（第一阶段，n＝26）及1995年1月—2001年12月（第二阶段，n＝46），进行比较分析。结果 第二阶段烧伤治愈率升高，创面愈合时间及住院时间缩短，主要内脏器官并发症发生率及脓毒症发病率明显下降，血清肿瘤坏死因子（TNF）水平下降（P＜0．01~0．05）。结论 早期、快速、有效的液体复苏，早期削（切）痂，早期肠内喂养，加强营养支持治疗和进行免疫调理，合理应用抗生素，输注经紫外线照射的异体全血，重视防治内源性感染和减少有创性诊疗操作等均可降低烧伤延迟复苏患者脓毒症的发生率。

【关键词】  烧伤； 延迟复苏； 休克期； 切痂； 脓毒症

　　An Clinical Study the Prevention and Treatment of Sepsis on Severely Burned Patients with Delayed Fluid Resuscitation

　　Wu Zuhuan,Liu Min,Zhan Xinhua

　　(Department of Burn and Plastic Surgery,The 95th Hospital of PLA,Putian 351100,China)

　　Abstract： Objective  To study the prevention and treatment of sepsis on severely burned patients with delayed fluid resuscitation.Methods  From january 1990 through December 2001,altogether 72 cases delayed fluid resuscitation were admitted to our burn department.Two different periods were divided and analyzed retrospectively.Results  (1)The survival rate of the second period was very significantly higher than that of the first  period.But incidence of sepeis,the rate of complication of major visceral organ including heart and lung and gastrointestin were very significantly lower than those of the first period (P＜0. 01~0. 05 ).(2)The time of wound healing in the second period was lower than that of the first period.(3)The serum TNF was increased at all times in two periods and was markedly increased in the first period (P＜001~0. 05).Conclusion  Our data demonstrate that measures taken in the second period for patients with delayed fluid resuscitation,including early excision,early rapid adequate resuscitation,early enteral feeding,inreased immunity function,early applying antibactials,Xenotransfusion  of ultrarioletirradiated blood(XUIB),application of rhGH,EGF,bFGF,are beneficial to the prevention and treatment of sepsis on severely burned patients with delayed fluid resuscitation

　　Key  words： burns;delanyed fluid resuscitation; early excision;sepsis;early enteral feeding;tumoe nrcrosis factor

　　烧伤后延迟复苏患者感染和内脏器官并发症发生率均高，而感染与内脏器官并发症均是当前烧伤三大死亡原因之一，且二者均与创面处理恰当与否直接相关。因此，如何降低烧伤延迟复苏患者脓毒症的发生率是烧伤研究的一个重要课题。1995年以后，我们对延迟复苏烧伤脓毒症患者采取一系列措施与方法综合防治，取得较佳的临床效果。

　　1  资料与方法

　　1．1  临床资料  1990年1月—2001年12月收治的98例烧伤总面积超过50%患者，其中延迟复苏者72例（占73．5%）。男42例，女30例。年龄19~51岁，平均（378±23．6）岁，烧伤总面积52% TBSA~98%TBSA，平均（69．8±22．3）%TBSA，Ⅲ度烧伤面积12%TBSA~95%TBSA（582±278）%TBSA。62．5%（62/72例）合并不同程度的吸入性损伤。依据不同时期治疗措施的不同，将病例分为1990年1月—1994年12月（第一阶段）和1995年1月—2001年12月（第二阶段），比较分析两个阶段的治愈率、并发症发生情况及平均住院日。两个阶段患者的一般情况由表1可见，具有可比性。

　　表1  两组烧伤患者的一般情况比较（略）

　　1．2  治疗方法  1995年以后，我们在原先成功救治延迟复苏烧伤患者的基础上重点实施了以下措施与技术：（1）包括早期、快速、充分的液体复苏在内的综合液体复苏方案；（2）细胞保护，维护主要内脏器官的功能；（3）血流动力学状态基本稳定时，进行早期甚至休克期削（切）痂；（4）无严重胃肠道反应时，尽早经肠喂养；（5）合理利用抗生素；（6）营养支持疗法与免疫调理；（7）输注紫外线照射充氧的异体血或自体血回输等一系列措施和方法。

　　13  观察指标  （1）两个阶段不同深度烧伤创面（深Ⅱ度、浅Ⅱ度、Ⅲ度）及供皮区的愈合时间。（2）第二个阶段中bFGF，EGF，rhGH对深Ⅱ度创面愈合的影响。（3）入院即刻及伤后（postburndays，PBD）第1，2，7，14 d 等各时相点血清的肿瘤坏死因子（TNF）水平。血清TNF以放射免疫法测定，试剂盒由上海德波生物技术有限公司提供。 

　　1．4  统计学处理  对所有数据均以Excel建立数据库，采用SPSS10．0进行统计学处理。数据以±s表示。

　　2  结果

　　21  两个阶段治疗效果及并发症情况的比较  第二阶段供皮区、植皮区、深（浅）Ⅱ度创面愈合时间及创面愈合时间较第一阶段缩短，治愈率上升（P＜001~005）见表2。而各主要内脏器官特别是心、肺、胃肠、肾脏并发症的发生率和脓毒症发生率明显下降（P＜001~005），见表3。

　　表2  两个阶段治疗效果的比较（略）

　　①植皮区愈合时间指：植皮术后创面愈合时间；与第一阶段比较②P＜005，③P＜001

　　表3  两个阶段并发症发生率的比较（略）

　　与第一阶段比较，①P＜005，②P＜001

　　22  第二阶段中bFGF，EGF，rhCH对Ⅱ度创面愈合的影响  治疗组深Ⅱ度及浅Ⅱ度创面愈合时间明显短于对照组（P＜001~005），但以深Ⅱ度更为明显，见表4。

　　表4  bFGF，EGF，rhCH对烧伤创面愈合时间的影响（略）

　　与第一阶段比较，①P＜005，②P＜001

　　23  二个阶段血浆TNF的比较  第二阶段各时相点[伤后天（PBD）]TNF均低于第一阶段（P＜001~005），见表5。

　　表5  两个阶段血浆TNF的比较（略）

　　与第一阶段比较，①P＜005，②P＜001

　　3  讨论

　　烧伤脓毒症的发生原因是极其复杂的，由多方面协同作用而引起，严重烧伤及延迟复苏是烧伤感染的两个高危因素，严重烧伤具备了促发大范围炎症反应的因素，延迟复苏又为烧伤感染的发生起到催生剂作用。因此，重视严重烧伤每个环节的治疗，将烧伤感染的防治融入烧伤治疗的每个环节，将有助于降低脓毒症的发生率。业已证明，严重烧伤休克期渡过平稳与否同烧伤感染间存在着显著的正相关。我们强调早期、快速、充分、有效的液体复苏。在严密心肺功能监护下实施快速复苏或“冲击疗法”，于入院后1~2 h 内快速输注2 000~3 000 ml 乳酸钠林格氏液或输入预算的液体总量的1/3~1/2，尽量缩短组织缺氧缺血时间，维持机体稳定的血流动力学和良好的氧动力学状态。当补液总量已接近预算量但复苏效果仍不满意时，可用山莨菪碱（6542）、小剂量多巴胺[2~5 μg/（min·kg）]等血管活性药物，扩张内脏血管，改善微循环，纠正隐性代偿性休克，使胃黏膜pH值（pHi）＞732。75%的高渗盐液与6%中分子右旋糖酐70组成HDS（hypertomic sodiumdestran chloride solution），能产生有梯度的细胞外液高渗状态，有助于严重延迟复苏患者的液体复苏，从而为严重烧伤感染的预防奠定了良好的基础。早期削（切）痂在严重深度烧伤治疗中的重要性和可行性已被许多研究所证实[2,3]。浅Ⅱ度创面处理原则主要是避免创面加深和创面感染，促进创面早日愈合。目前对Ⅲ度烧伤的处理已认同，但对深Ⅱ度烧伤创面的手术时机观点不一，我们的观点是在血流动力学基本稳定时，对深Ⅱ度偏深的创面及早行削（切）痂植皮术，对深Ⅱ度偏浅的创面行削痂术并覆盖异体（种）皮，促进烧伤创面愈合，避免深度创面经过溶痂期和大量炎症介质的释放，引起全身性炎症反应（SIR）或创面感染。伤后早期削痂可促进深Ⅱ度烧伤创面局部释放EGF，bFGF，PDGF等生长因子表达水平增加，创面提前愈合[7]。Davis等比较伤后24 h 与96 h 实施削痂手术对深Ⅱ度烫伤创面上皮率的影响，发现伤后24 h 实施手术者，于伤后第7天创面上皮化率75%，而96 h 手术组则为22%[8]。伤后早期去除坏死组织可降低血液中TNF，IL1、IL6等前炎症介质和LPS，ET的水平，从而促进内脏器官的修复，降低全身性炎症反应综合征（MODS）、脓毒症（Sepsis）、多脏器功能不全（MOD）等并发症的发生率。临床观察到早期削（切）痂术后患者尿量明显增加，创面局部炎症反应和水肿减轻，从而认为早期削痂可防治深Ⅱ度烧伤创面进行性加深。因此，合理处理深Ⅱ度创面，尽早去除坏死组织，对防治烧伤创面进行性加深，改善创面愈合质量具有重要意义。监视烧伤后脓毒症的发生和主要内脏器官的功能状态。除常规定期检查血常规外，还可选择检测血浆中内毒素（LPS）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素1，6，8（IL1，6，8）等的水平，以及舌象的观察等有助于脓毒症的诊断和预后的判断，一旦确诊即应在有效围手术期准备下进行急诊切痂即“抢切”，紫外线照射并充氧的异体全血输注或自体血回输对防治烧伤感染起一定的积极作用。治疗过程中如出现主要内脏器官功能的失调状态，应采用积极手段干预，扶持内脏器官的功能，血液滤过不仅可作为肾脏保护的一个措施，也可清除血液中的LPS，TNF，IL1、IL6，IL8等细胞因子。抗生素的合理应用是防治烧伤感染必不可少的一个强有力的武器。如何合理使用抗生素显得极为重要。我们以“早期足量”“敢用敢停”，“早用早停”为原则，做到用药有针对性、个体量化。同时，在抗生素选择性压力下可出现抗生素的耐药性或二重感染的发生，应注意监测和避免二重感染。粪杆和（或）球菌比例和尿镜检找霉菌等作为真菌感染的临床筛选实验的常规手段，以达对深部真菌感染的早期发现、诊断和治疗的作用。加强营养支持治疗和进行免疫调理的重要性。主要是强调早期肠内营养和免疫营养，即在原标准营养配方的基础上添加精氨酸、ω3脂肪酸和膳食纤维等促进机体免疫功能的物质。左旋咪唑、丙种球蛋白（ⅣIg）、重组人生长激素（rhGH）等均有助于患者抗感染免疫的提高。此外。ⅣIg 可使脓毒症患者血浆内毒素或外毒素浓度下降，同时可使血清TNF，IL6浓度显著降低，且丙球中含有多价抗原特异性Ig G抗体，具有抗病毒抗原和抗细菌抗原的双重功能。严重烧伤后继发性感染可来自肠道细菌移位（内源性感染），也可来自深静脉导管、导尿管、气管插管及透析管等各种留置导管的逆行感染（外源性感染）。我们在积极处理深度烧伤创面的同时，注意到静脉导管是烧伤感染的一个重要途径，减少不必要的有创性操作，缩短各种导管的留置时间，及时更换穿刺部位等有助于预防导管性脓毒症的发生。同时，应强调保护胃肠黏膜，减轻应激，减少或避免肠道细菌移位。导致内源性感染的发生，主要措施有：（1）有效的液体复苏，缩短胃肠缺血缺氧性损害的时间，纠正隐性代偿性休克；（2）氟哌酸与制霉菌素组成的SDD（select decontamination digestive tract）疗法；（3）应用胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂及谷氨酰胺等保护胃肠道黏膜；（4）早期经肠喂养（early enteral feeding，EEF）。 

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