大面积深度烧伤创面三种治疗方法疗效的回顾性分析

作者：王浩，李小毅，黄书润，林玉丹，刘江涛    作者单位：解放军第180医院 烧伤科，福建 泉州 362000

【摘要】  目的 探讨大面积深度烧伤创面三种治疗方法的特点和疗效。方法 选取我科1993年1月—2004年12月应用保痂后期肉芽创面植皮术（保痂组）、切削痂异体皮打洞自体皮嵌入术（嵌入组）和切削痂微粒皮移植术（微粒组）等三种方法治疗的107例大面积深度烧伤患者，对治疗结果进行回顾性分析。结果 创面平均愈合时间：保痂组（62.1±8.9）d，嵌入组（51.3±7.6）d，微粒组（52.6±8.2）d。保痂组病程长，并发症多，死亡率高，嵌入组、微粒组创面上皮化快，并发症少，愈合外观较满意，其中微粒组更节省皮源，方法简单，易于掌握。结论 伤后及时清除创面坏死组织，并寻求积极有效地覆盖物封闭创面，对减少创面侵袭性感染、减少并发症，加快创面愈合，缩短病程，提高大面积深度烧伤治愈率至关重要。

【关键词】  烧伤；保痂；混和移植法；微粒皮移植

Retrospective Analysis on Three Therapeutic Approaches to Large Deep Burn Wounds

　　Wang Hao, Li Xiaoyi, Huang Shurun, Lin Yudan, Liu Jiangtao   

　　(Department of Burn, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China)

　　Abstract： Objective     To study the features and the outcomes of three therapeutic approaches to large deep burn wounds.Methods     A total of 107 patients with large deep burn, who were treated respectively with three different approaches between Jan 1993 and Dec 2004, were studied retrospectviely. The approaches included eschar reserving plus late skin grafting (escharreserved group), eschar shaving plus allograft holing and autograft inlaying (inlaid group), and eschar shaving plus microskin grafting (microskin group). Results     The mean wound healing time was 62.1±8.9 days for the eschar-reserved group, 51.3±7.6 days for the inlaid group, and 52.6±8.2 days for the microskin group. Longer wound lasting time, more complications and higher death rate were found in the escharreserved group, whereas in the other two groups the wounds healed up with faster epithelization, fewer complications and more satisfactory appearances. Furthermore, microskin group had the virtue of saving on skin source and easy procedure. Conclusion     It is important to clear the necrotic tissues of the wounds in time and then to cover them with appropriate materials in order to reduce invasive infection, lower complication, accelerate healing, shorten course and increase healing rate.

　　Key  words： burn; eschar reservation; mixed grafting; microskin

　　大面积深度烧伤患者，由于自体皮源少，烧伤创面的修复是其治疗的重点和难点。尽早尽多地去除创面坏死组织，寻找有效方法覆盖切削痂创面是救治大面积深度烧伤的重要手段。我科1993年1月—2004年12月，先后采用了保痂后期肉芽创面植皮术、切削痂异体皮打洞自体皮嵌入术和切削痂微粒皮移植术等3种治疗方法治疗了107例大面积深度烧伤患者（不包括因某些原因中途放弃治疗自动出院者），现将治疗结果报告如下。

　　1     临床资料

　　1．1     一般资料     本组共107例，均为我科1993年1月—2004年12月收治的大面积深度烧伤患者，创面以深Ⅱ度和Ⅲ度为主。其中男78例，女29例，按保痂后期肉芽创面植皮术、 切削痂异体皮开孔自体皮嵌入术和切削痂微粒皮移植术三种治疗方法分为保痂组、嵌入组和微粒组。3组病人一般情况见表1。

　　1．2     治疗方法

　　1.2.1     保痂后期肉芽创面植皮术     简单清创后，予磺胺嘧啶银或聚维酮碘涂抹创面， 行灯烤，促其成痂，背部或下肢后侧有创面的予流体悬浮床或翻身床治疗，保持室温约30～33 ℃，相对湿度约40％，通风良好。待创面溶痂后自体小皮片移植，皮源紧张时行分期手术植皮。

　　表1     三组病人一般情况比较（略）

　　1.2.2     切削痂异体皮打洞自体皮嵌入术     切削除焦痂和坏死组织，彻底止血，在异体皮上用多用扎皮机扎成等距离四方形小洞，洞大小一般为0.5 cm×0.5 cm，孔间距约1.0 cm。将异体皮移植在创面上加压包扎。2 d 后行第2次手术，取自体皮扎成大小约0.5 cm×0.5 cm 小皮片，将小皮片嵌入异体皮孔中，加压包扎。

　　1.2.3     切削痂微粒皮移植术     去除创面焦痂和坏死组织，彻底止血。取自体头皮（头皮烧伤可取别处自体皮代替），厚度约为0.2 mm，用剪刀将皮片剪成微粒，微粒不超过1 mm2。可采用托盘绸布漂浮法[1]将微粒皮附到异体皮真皮面，再将异体皮覆盖移植于创面上。也可直接将微粒皮均匀涂抹于创面上，再覆盖异体皮，加压包扎。　　　　1.3     统计学方法     将治疗结果进行方差分析，作t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2     结果

　　2.1     临床结果     107例中有8例死亡，其中死于肺部感染4例，死于多器官功能衰竭2例，死于急性肾衰竭1例，死于上消化道出血1例。救治成功者经三种方法治疗后，创面愈合时间、愈合后情况见表2。

　　表2     三组病人创面愈合时间及愈合后情况（略）

　　由表2可见，嵌入组、微粒组病人创面平均愈合时间较保痂组短，组间差别有显著统计学意义（P<0.01）。嵌入组愈合天数与微粒组比较差异无统计学意义（P>0.05）。嵌入组、微粒组病人创面愈合后外观平坦，瘢痕增生相对较轻，局部较功能锻炼，关节活动经功能锻炼后基本能达到功能要求，尤其是采用削痂方法去除坏死组织的病人可保留部分排汗和皮脂腺分泌功能。

　　2.2     营养监测     所有病人均按照第三军医大学烧伤热能公式[2]计算能量需要，并以三升袋形式供应。考虑到病人伤后血浆蛋白和血红蛋白监测指标受输血、血浆和人血白蛋白影响较大，我们以病人的体重变化来初步评定其营养状况。三组病人体重测定值见表3。

　　表3     三组病人伤后30 d 体重测定值（略）

　　从表3可以看出，嵌入组、微粒组病人营养状况较好，患者体重多位于正常和轻度减轻，分别占75.0％、80.3％，而保痂组病人消瘦明显，体重正常和轻度减轻的仅占23.1％。

　　2.3     并发症和死亡率     三组病人中共出现并发症40例，其中死亡8例，发生并发症的种类和例数及死亡例数见表4。

　　表4     三组病人发生并发症和死亡情况（并发症例数/死亡例数）（略）

　　注：保痂组、嵌入组和微粒组中分别有2例、2例和4例为同时并发肺部感染和创面脓毒症。

　　表4结果显示，保痂组的并发症发生率和死亡率（分别为88.2％、23.5％）明显高于嵌入组（分别为33.3％、4.8％）和微粒组（分别为26.1％、4.4％），保痂组中尤以创面脓毒症发生率为高，达64.7％，远远高于其他并发症发生率。

　　3     讨论       　　烧伤创面是烧伤感染的主要途径。深度烧伤创面大量组织坏死、毁损，是细菌的良好培养基，从烧伤创面发现的焦痂毒素是一种来源于焦痂的脂蛋白复合物（LPC），LPC能明显抑制体液的细胞免疫，诱导淋巴细胞和单核巨噬细胞释放大量炎性介质，这些炎性介质分布于创面、外周血和脏器内，随水肿回吸收而入血，导致全身炎症反应，并参与对机体多脏器功能的损伤作用[3]。如伤后及时清除坏死组织，采取早期一次性削切痂能从根本上阻断创面所引起的炎症介质、内毒素及细菌的入侵。寻求积极有效的覆盖物封闭创面，是防止创面侵袭性感染、减少并发症，提高大面积深度烧伤治愈率的关键。本组资料统计表明，保痂组病人由于创面坏死组织长时间存在，增加了感染的几率，同时也让病人长期处于一个超高代谢状态，大量营养消耗，免疫力低下，所以保痂组病人比嵌入组、微粒组病人营养差、创面愈合时间长以及并发症发生率、死亡率均高。因此，采取先保痂后期肉芽创面手术植皮治疗大面积深度烧伤创面的方法现已基本摒弃，目前仅用于深度创面散在分布的中小面积病人或只作为大面积深度烧伤创面处理的辅助措施。       　　对于大面积深度烧伤创面的处理，国内外多采用早期削切痂的手术方法，并以大张异体皮覆盖创面，近年来休克期切痂并取得较好的临床治疗效果也多有报道[4～6]。然而大面积深度烧伤患者自体皮源少，给创面的覆盖、修复也带来了困难，目前主要的做法就是前述嵌入组和微粒组两种方法。切削痂异体皮开孔自体皮嵌入手术后，抗原性强的异体表皮被自体表皮所代替，而抗原性较弱的异体真皮保留下来，并作为自体表皮迁移的支架，在自体表皮层保护下，异体真皮经历着一个缓慢的生物退化过程。创面经自体皮片和异体皮片混和移植后即有一层表皮覆盖保护，重建皮肤屏障功能，免受感染威胁，自体皮在这种无感染威胁的情况下就有足够的时间进行迁移、融合，从而达到彻底封闭创面的目的。这种方法的不足就是：（1）自体皮扩张倍数不够大，本嵌入组病人供受区之比一般在1:10；（2）单次手术时间长，并且在3 d 内要进行两次大手术，长时间的手术及麻醉对病人也会造成致命打击；（3）需要投入大量的人力，仅第2次的自体皮嵌入，就是一个慢工细活，如一个1次切痂45％TBSA的病人，5人行自体皮嵌入就要连续工作最少6 h。切削痂微粒皮移植术，移植皮片的扩展靠皮片边缘表皮细胞的迁移，皮片分割得愈小，则皮片总的边缘愈长，迁移的细胞愈多，修复创面的面积愈大。微粒皮移植就是根据这一原理，将皮片分割成微粒，以增加皮片的扩展面积。我们对嵌入组和微粒组病人愈合后情况进行比较并无明显区别，愈合后创面均比较平整，瘢痕较轻，但采用微粒皮移植术明显弥补了异体皮开孔自体皮嵌入手术的不足，首先，自体皮扩展率高，能得到充分利用。微粒组病人供受区比例一般为1:15～1:20，本微粒组中有1例达1:25，大大节省了自体皮源，在救治特大面积深度烧伤病人时尤其有效；其次，微粒皮手术时间短，手术次数少，手术方法简单，易于掌握，同时也节省了人力。       　　我们在嵌入组和微粒组手术中还发现，早期给予削痂的创面，既可以尽早地去除皮肤表面坏死组织，无组织进行性坏死，炎症反应明显减轻，又可以保留真皮深层组织及部分皮肤附属器，可加快创面上皮化，缩短了创面的愈合时间，减轻了瘢痕的增生程度，愈合后外形丰满，功能保持较好。因此，在手术中应根据创面情况决定削切痂方式。

【参考文献】  　 [1] 张明良，李 迟，苏 红，等.皮肤微粒播散移植的实验研究和临床应用[J].中华外科杂志，1986，24：219.

　　[2] 黎 鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001:791-792.

　　[3] Allgower M，Schoenenberger GA，Sparkes BG.Burning the largest immune organ[J].Burns，1995，21(1)：37-47.

　　[4] 郭振荣，盛志勇，刁 力，等.大面积烧伤休克期切痂植皮[J].中华整形烧伤外科杂志，1993，9：5-8.

　　[5] 李志清，黄跃生，杨宗城，等.休克期一次性切痂对巨噬细胞分泌细胞因子的影响[J].中华整形烧伤外科杂志，2000，16(5):283-285.

　　[6] 蒋云祥.早期切痂植皮治疗手背Ⅲ度烧伤44例总结[J].临床军医杂志,2006,34(2):176-177.