五趾并足背皮瓣联合移植再造烧伤后五指的护理
发表时间：2009-08-20 浏览次数：699次
作者：平娟，戚汝珍，何志红 作者单位：1 121001 辽宁锦州，解放军第205医院 2 121001 辽宁锦州，辽宁医学院附属第一医院
【摘要】 随着社会进步和生产力的发展，青壮年受伤者居多且伤情严重而复杂，该病例五指缺损，在足趾移植的同时完善了手内肌和外在肌修复，手术难度大，时间长，因此重视围手术期护理是取得手术成功的关键。我们认为，除做好一般护理外，积极做好术前术后的心理护理，术前血管训练，加强血液循环观察，预防术后疼痛，正确指导功能锻炼是手术成功的保证。
【关键词】 五指再造；足背皮瓣；护理
近年来，随着显微外科技术的不断发展，游离足趾移植再造手指在手部功能重建术中占有相当大的比例，也是目前手指再造的最佳手术方法。我科于2005年4月收治1例烧伤致手严重挛缩畸形并五指缺损的患者，经一次矫正畸形，以双足背皮瓣及五个脚趾联合移植再造五手指获得成功。该手术技术要求条件高，且临床护理有其特殊性。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，18岁。2004年5月不慎被汽油烧伤全身，尤以双手为重，创面治愈半年后，以右手五指缺如来我院就诊。我们切取右足拇趾、Ⅱ趾、Ⅲ趾及足背皮瓣和左足Ⅱ、Ⅲ趾及足背皮瓣移位于受区 ，采用桡动脉血串联分流法吻合血管，一次性获得成功。术后3周切口愈合，移植组织全部成活。一年内3次局部整形术，随访2年，再造手指外形逼真，对掌、对指自如，能持笔写字，捏持物在3.5kg以上。胜任重体力劳动，双足负重与行走自如，一次徒步行走可达15km以上，并能完成跑、跳运动，未发生跖痛和足残端溃疡［1］。
2 护理
2.1 心理支持 该患者烧伤后，创面治愈才半年，身心创伤已很大，要其接受自身足趾移植手术，思想包袱就更重。因病人五指缺如，再造五手指这就意味着将失去五个脚趾，手术前，患者非常矛盾，既迫切希望改变手的残疾，又担心手术失败加重伤残，因此多次找医护人员，要求保证手术百分之百成功，进行术前谈话签字时，病人默默流泪，不敢下笔。护士针对他的心理反应，不厌其烦地做了大量工作，给他介绍主刀医生的技术水平和科室的整体技术状况，介绍手术方案，带病人观看同类手术成功的范例，使病人逐步解除了疑虑，增强了信心积极配合手术。
2.2 术前护理
2.2.1 皮肤准备 术前检查供区皮肤有无炎症、足癣和瘢痕，供趾有无畸形，术前一周指导患者每日早晚用温水泡洗供足及患手，对手部残端尤其注意瘢痕沟凹、趾甲、甲缝等处污垢的彻底清洗，鼓励患者做登楼、跑步、跳跃动作，使足部血管充分扩张，改善皮肤及血管条件。
2.2.2 血管准备 保护供、受区血管，避免在供、受区进行输液、抽血等血管破坏性操作。术前3天进行血管充盈训练：将血压计袖带系在供足的肢体上，将压力增加到阻断静脉回流，能触及动脉搏动，固定20min，3～4次/d，使静脉充盈、柔软、扩张。术前1~3天使用超声多普勒测听供足动脉情况，以准确了解足背动脉搏动，预测术中及术后血管危象的发生率。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 将病人置于监护病房内，实行特级护理，术后2周内室温保持在25℃，以防寒冷刺激而引起血管痉挛。由于该病人从手术室回病房时，皮温较低，我们迅速将室温调到28℃，并用电热毯和烤灯照射保温，从而提高了全身及再造指的温度。术后患者取平卧位，抬高患手和双足，高于心脏15cm，防止肢体受压；绝对卧床3周，鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素食物，多吃水果和蔬菜，每周为患者定好食谱并督导执行，有效地保证了患者的营养需求和大便的畅通。
2.3.2 疼痛的护理 疼痛刺激机体引起的生理变化可诱发血管痉挛，同时可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪，影响手术成功率。因此对于疼痛性质明确、原因清楚的手术后疼痛给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药。我们通过仔细倾听该患者诉说，认真观察体征，发现他是由于精神紧张、焦虑、渴望确知手术效果而躁动，降低了机体对疼痛的耐受性，及时采取措施，给予镇痛剂和镇静剂联合用药，保证了患者睡眠充足、情绪稳定，有效的预防了因疼痛引起的血管痉挛。
2.3.3 血液循环观察 血液循环是直接反应移植组织成活情况的重要客观指标，观察内容包括色泽、温度、毛细血管反应和肿胀程度。该病例是足趾和足背皮瓣联合移植，为解决尺静脉、贵要静脉与大隐静脉、足背静脉口径不匹配，对端吻合困难，我们采取桡动脉血向两组串联分流法。由于动脉血的分流，静脉回流负荷减少，相对的减少了吻合静脉血管的数量，易影响血液循环，发生血管危象。在护理过程中，我们连续性密切监护再造指及皮瓣血运，对四项血运检测结果进行综合分析，加以判断，及时预防了血管危象的发生。
2.3.4 康复护理 首先注意患者的心理康复，鼓励其克服疼痛，克服因训练枯燥产生的厌烦情绪，坚持完成训练疗程。其次指导病人科学训练，争取恢复再造指的最大功能。术后6周，再造指拔出克氏针后，即指导病人行被动、主动功能锻炼，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10~20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸曲。主动运动内容为掌指、指定关节各方向的活动及对指、抓拳、释拳等，每天6h。术后90天起着重训练患指动作的灵活性、协调性，如拍球、投球、写字及梳头等。每天4h［2］。
3 讨论
五脚趾同时再造单纯外伤手指缺损曾有报道，而烧伤致手严重挛缩畸形并五指缺损，经一次矫正畸形，以双足背皮瓣及五个脚趾联合移植再造五指为罕见病例，该手术难度大，手术时间长，这就增加了术后发生并发症的危险，所以重视围手术期护理是取得手术成功的关键。我们认为，积极做好术前血管训练，加强血液循环观察，预防术后疼痛，正确指导功能锻炼是手术成功的保证。同时，手术前后的心理护理，受区、供区等各项护理对预防感染，减少并发症，促进康复具有重要意义。
【参考文献】1 韩凤山，李高山，平娟，等.五指并足背皮瓣联合移植再造烧伤后五指. 中华整形外科杂志，2002，11（6）
2 吕青，王爱兰，丁自海 .现代显微外科护理学. 北京：人民军医出版社，2001，8-1.
