高渗氯化钠葡萄糖溶液对烧伤休克犬早期补液量及肺血管通透性的影响

作者：沈小鹏，胡森，柴家科，邹晓防，高瑗    作者单位：本课题为全军医药卫生“十一·五”重点课题（06Z054） 解放军总医院第一附属医院烧伤研究所，北京 100037

【摘要】  目的 比较应用1.8%的高渗氯化钠葡萄糖溶液（HEGS）和0.9%的等渗氯化钠葡萄糖溶液（IEGS）进行烧伤早期抗休克治疗对补液量及肺血管通透性的影响。方法 采用Beagle犬35％TBSA Ⅲ度烧伤模型，随机分为高渗盐糖溶液复苏组（H组）、等渗盐糖溶液复苏组(Ⅰ组)和对照组（C组）。分别于伤前及伤后0.5、1、2、4、6、8、24 h 测血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)，全身血浆容量（PV）及血浆渗透压（OPP），伤后24 h 处死，取肺脏测量含水量。结果 H组从伤后3～4 h 开始，EVLW、PVPI显著低于Ⅰ组（P<0.05或P<0.01）；H组肺脏含水量明显低于I组（P<0.05）；H组从伤后2 h 开始OPP明显高于Ⅰ组（P<0.05或P<0.01）；H组和I组PV无明显差别（P>0.05），但伤后2 h 开始均高于C组（P<0.01）。结论 HEGS进行烧伤早期复苏，能减少补液量，降低肺血管通透性，减轻肺脏水肿程度。其复苏效果优于IEGS。

【关键词】  烧伤；液体复苏；高渗盐；肺水肿

　　The Effect of Hypertonic Electrolyte Glucose Solution on Volume of Fluid Replacement and Pulmonary Vasopermeability of Beagles with Early Burn Shock

　　Shen Xiaopeng,Hu Sen,Cai Jiake,Zhou Xiaofang,Gao Yuan   

　　（Burns Research Lnstitute, First Hospital Affiliated to the PLA General Hospital, Beijing 100037, China）

　　Abstract： Objective     To compare the effects of hypertonic electrolyte glucose solution(HEGS) with isosmotic electrolyte glucose solution(IEGS) as different resuscitation fluids on volume of fluid replacement and pulmonary vasopermeability at early stage of burn shock.Methods     Beagles inflicted by 35%TBSA Ⅲ degree burn were employed as the model. 18 dogs were randomly divided into three groups with 6 in each group,i.e. hypertonic electrolyte glucose solution group(H group), isosmotic electrolyte glucose solution group(I group) and control group(C group). The EVLW,PVPI and OPP were tested 0.5h,1h,2hs,4hs,6hs,8hs,24hs before and after burn. Beagles were killed and pulmonary water content was measured 24hs after burn.Results     Compared to those in I group,the EVLW and PVPI in H group decreased significantly since 3-4hs after burn（P<0.05 or P<0.01）. The pulmonary water content in H group is obviously lower than that in I group（P<0.05）. The OPP in H group is much higher than that in I group since 2hs after burn（P<0.05 or P<0.01）. The PV in H group and I group have no significant discrepancy（P>0.05）,but higher than that in C group since 2hs after burn（P<0.01）. Conclusion     Using HEGS as a resuscitation fluid at early stage of burn shock provide a pathway to reducing volume of fluid replacement, decreasing pulmonary vasopermeability and mitigating edema of lung. HEGS have better resuscitation effect than IEGS.

　　Key  words： burn；  fluid resuscitation； hypertonic saline；edema of  lung

　　液体复苏是治疗烧伤休克的必要手段。长期以来对于应用何种液体复苏为主一直存在争论。本实验拟用1.8%的高渗氯化钠葡萄糖溶液（HEGS）和0.9%的等渗氯化钠葡萄糖溶液（IEGS）分别对35％TBSA Ⅲ度烧伤Beagle犬进行早期抗休克治疗，观察HEGS和IEGS对于早期补液量及肺血管通透性的影响。

　　1     材料和方法

　　1.1     动物模型及分组     成年雄性Beagle犬18只随机分3组（每组6只）：高渗盐糖溶液复苏组（H组）、等渗盐糖溶液复苏组(Ⅰ组)和对照组（C组）。禁食水12 h 后，氯胺酮（8 mg/kg）＋速眠新Ⅱ(0.1 ml/kg)肌内注射麻醉，备皮，常规消毒后行颈总动脉、颈外静脉切开插管术，颈总动脉置入心肺容量监护仪(德国PULSION公司产PiccoPLUS监护系统)的压力/温度感应导管，颈外静脉置入硅胶静脉导管，外段均由皮下隧道穿出，固定于体表。术后喂养2 d，随机抽取6只，测得血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、胸腔内血容量指数(ITBI)，抽取血标本测定血容量(PV)、血清钠离子、血糖、尿素氮作为伤前正常对照。实验前禁食水8 h，静脉给予丙泊酚注射液（4 mg/kg）麻醉，预烧伤区涂凝固汽油，火焰灼烧30 s，达35％TBSA Ⅲ度（病理证实），之后各项指标分别于伤后0.5、1、2、4、6、8、24 h在清醒状态下进行测定。

　　1.2     复苏方案     H组按照Parkland公式计算量的1/2，即24 h 补液总量按2 ml/（kg·TBSA）；I组按照Parkland公式总量，即24 h 补液总量按4 ml/（kg·TBSA）；C组烧伤后不予补液。H组和I组均在前8h匀速输入预计量的一半，后16 h 匀速输入另一半。

　　1.3     EVLW和PVPI的测定     PiccoPLUS监护系统热稀释法测定血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)。方法：给予<8 ℃ 的生理盐水5 ml，从深静脉导管快速推注（<10 s），仪器根据StewartHamilton曲线计算EVLW和PVPI，每个时间点连续测量3次，取平均值。

　　1.4     血浆渗透压(OPP)的测定     每个时间点测定血清钠离子、血糖、尿素氮。根据公式：血浆渗透压（mOsm/kg H2O）＝1.86×血钠（mmol/L）＋血糖（mmol/L）/18＋血尿素氮（U/L）/2.8计算OPP。

　　1.5     PV的测定     采用靛青绿(indocyanine green，ICG)染料稀释法。每次测量时由静脉注入2.5 ml(5 mg/ml)ICG，之后每隔60 s 抽取5 ml 静脉血，连续3次，血标本经4 500 r/min 离心10 min，取上清液并用分光光度计在805 nm波长测定ICG吸光度，再根据标准曲线换算出ICG的浓度，由ICG的浓度变化可知其被血浆稀释的倍数，以此推算PV。

　　1.6     肺脏含水量测定     伤后24 h 用放血法处死动物，留取右下肺标本，称量湿重，放入90 ℃ 烤箱72 h，再测量干重，计算含水量。肺组织含水量(%)=(湿重-干重)/湿重×100%。

　　1.7     统计学方法     实验数据用x±s表示，采用CHISS统计软件进行单因素方差分析，P<0.05为有统计学意义。

　　2     结果

　　2.1     EVLW和PVPI     各组均升高，1 h后H组和I组开始回落，3～4 h 后H组显著低于I组（P<0.05或P<0.01）；伤后6 h H组降至伤前水平（P>0.05）（图1-1， 1-2）。

　　2.2     OPP     烧伤2h后H组OPP升高，显著高于其他两组（P<0.05或P<0.01），详见图2。

　　图1-1     烧伤后各组血管外肺水(EVLW)的变化（n＝6） （略）

　　图1-2     烧伤后各组肺血管通透性指数(PVPI)的变化（n＝6） （略）　　　　图2     烧伤后渗透浓度的变化（n＝6）（略）

　　2.3     PV     烧伤后各组PV均明显下降，H组和I组于烧伤后2 h 开始逐渐回升，明显高于对照组(P<0.01)，H组和I组之间差异无统计学意义（P>0.05），详见图3。

　　2.4     肺脏含水量     烧伤后H组肺含水量显著低于其他两组（P<0.01或P<0.05），详见图4。

　　3     讨论       　　等渗晶体液在烧伤休克的复苏治疗中已得到广泛应用，虽然疗效肯定，但也存在着明显的缺陷，例如：补液量大，在面临成批烧伤，尤其是事发偏远地区、交通不便等情况下难以大规模展开[1]。大面积烧伤后，一方面水分伴随钠离子同步渗出至组织间隙和创面，   另一方面由于细胞膜钠离子同步渗出至组织间隙和创面，另一方面由于细胞膜钠泵失灵导致钠离子进入细胞内，为了维持细胞内外渗透压平衡，细胞外液水分亦随之入内。结果就导致细胞水肿和有效循环血量的明显减少[2]。大量输入等渗晶体液会造成水和钠的继续外渗，加重组织水肿，导致严重的并发症如肺水肿和腹腔间隔室综合征等。Cotton等[3]指出，大量快速输入晶体液是腹腔间隔室综合征发生的决定性因素。因此如何减少烧伤休克患者的输液量是临床上急需解决的问题之一。

　　图3     烧伤后血容量（PV）的变化（略）

　　图4     烧伤后各组肺含水量变化（略）

　　近年来，高渗晶体液在感染性休克、失血性休克中的研究取得了很大的进展[4～6]。其明显的优势在于复苏液体少，通过在循环系统内渗透压梯度的改变产生的跨膜毛细血管吸引力引起细胞内水分及组织间隙液体进入血液循环，使血浆容量扩充，产生“自体输液”的效果。以往研究表明，输入小剂量的高渗溶液可以维持患者血流动力学稳定。烧伤后2 h 按4 ml/kg 给予高渗生理盐水，等同于烧伤后8～12 h 内补大剂量液体[7]。本实验结果显示：应用1.8%的高渗氯化钠葡萄糖溶液，可以通过较少的输液量维持血流动力学稳定。       　　传统的容量评价指标和肺动脉嵌顿压的测定易受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等影响，不能准确代表心脏前负荷，更不能反映血管外肺水的变化。近年来PiCCO技术的逐渐应用，为临床休克的救治提供了许多重要的血流动力学信息，例如肺血管通透性指数(PVPI)、血管外肺水(EVLW)。PiCCO的原理是通过经肺单热指示剂稀释法测定肺血管的通透性和肺血管外的液体（包括细胞内液、间质液和肺泡液），了解肺病理生理，反映肺损伤程度。本研究通过对EVLW和PVPI进行动态监测以及肺含水量的测定，结果表明，使用高渗晶体液能减少烧伤休克期补液量达到与等渗晶体液相似的效果，而其改善肺血管通透性，减轻肺水肿程度的作用优于等渗晶体液。这种作用的机制至少部分是通过提高血浆渗透压而实现的。本研究显示，高渗组EVLW和PVPI明显低于等渗组，说明应用1.8%的高渗氯化钠葡萄糖溶液，不但能通过较少的输液量维持血流动力学稳定，而且还能减少肺水肿的发生。第3期高渗氯化钠葡萄糖溶液对烧伤休克犬早期补液量及肺血管通透性的影响     沈小鹏，等       　　通过本试验研究表明，使用1.8%的高渗氯化钠葡萄糖溶液复苏可以减少肺水肿的发生，减少液体的输入量，为战时及成批烧伤休克的液体复苏提供了一条可行的途径。

【参考文献】  　 [1] 郭振荣，盛志勇．烧伤学临床新视野—烧伤休克、感染、营养、修复与整复[M]．北京：清华大学出版社，2005:5．

　　[2] 柴家科，盛志勇．建立成批烧创伤急救体系，提高平战时救治能力[J].解放军医学杂志，2007，12：1201－1204．

　　[3] Cotton BA, Guy JS, Morris JA Jr,et al. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies[J].Shock,2006,26(2):115-121.

　　[4] PolideFigueiredo LF, Cruz RJ Jr, Sannomiya P,et al.Mechanisms of action of hypertonic saline resuscitation in severe sepsis and septic shock[J].J Endocr Metab Immune Disord Drug Targets,2006,6:201-206.

　　[5] Ghafari MH,Moosavizadeh SA,Moharari RS,et al.Hypertonic saline 5% vs. lactated ringer for resuscitating patients in hemorrhagic shock[J].Middle East J Anesthesiol,2008,19:1337-1347．

　　[6] 李小毅，黄书润，苏金荣.特重烧伤173例休克期补液分析[J].临床军医杂志，2005，33（4）：508-509.

　　[7] Elgjo GI, Traber DL, Hawkins HK,et al. Burn resuscitation with two doses of 4 mL/kg hypertonic saline dextran provides sustained fluid sparing: a 48hour prospective study in conscious sheep[J].J Trauma,2000,49(2):251-265.