颅内外动脉粥样硬化程度的等级相关性

　　作者：周芬莉,吴军,张海鸥,陈淮菁　　作者单位：北京大学深圳医院神经内科,广东 深圳

　　【摘要】目的探讨颅内、外动脉粥样硬化程度的等级相关性。方法急性脑梗死122例行头颅3DTOF MRA及颈动脉彩超，测量颅内动脉硬化条数、颈动脉内中膜厚度(intimamedia thickness,IMT)和管腔狭窄程度、斑块性质。结果 颅内动脉粥样硬化构成比80%，颈动脉狭窄13.9%，颈动脉斑块61.5%。随着IMT增厚(Spearman相关系数0.26，P=0.004)和颈动脉斑块数量增多(Spearman相关系数为0.348，P<0.001)，颅内动脉粥样硬化条数有增多趋势。结论 颈动脉粥样硬化程度可预测颅内动脉粥样硬化程度。

　　【关键词】 颅内动脉粥样硬化,脑梗死,颈动脉粥样硬化

　　颈动脉及颅内动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，它们以不同的机制影响脑卒中的发病和预后。颈动脉彩超可以清楚的显示颈动脉斑块和内中膜厚度(IMT)，是目前检测颈动脉硬化最常用的手段。颅内动脉硬化检测可以使用DSA、经颅多普勒及CTA或MRA。其中MRA无创、三维立体，与DSA比较，MRA对颅内动脉闭塞和狭窄的诊断敏感度和特异性分别达到80%和100%，而且评分者一致性接近DSA〔1〕。但是由于价格昂贵，并未常规用于临床。本研究将联合运用颅脑3DTOF MRA和颈动脉彩超分析颅内动脉粥样硬化情况与颈动脉IMT和斑块的关系，为临床应用MRA提供指征。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2006年2月至2008年5月本院神经科住院的急性脑梗死患者122例,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅MRI检查证实。排除心源性栓塞、凝血障碍、动脉炎。男77例，女45例。年龄45～95岁，平均(64.6±10.9)岁。合并高血压104例，糖尿病38例，高脂血症75例，吸烟史30例，冠心病17例，卒中史26例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 头颅MR检查 入组者于发病5 d内完成头颅MRI。应用德国Siemens 1.5T超导MRI机，行SE序列横断面T1WI,T2WI和矢状面T1WI。观察双侧大脑前、中、后动脉、颈内动脉颅内段和基底动脉，因椎动脉颅内段的显影不完整，未进行统计。两位独立评分者根据3DTOF MRA表现，按以下标准判定颅内动脉硬化并计算条数和分类：(1)单纯大血管分支减少;(2)大血管主干或主要分支的局限性信号狭窄或缺失;(3)大血管主干的段状狭窄变细或信号缺失(即在狭窄点以后有信号减低或缺失);(4)整条血管弥漫性粗细不均、断断续续;(5)大血管主干闭塞，远端无明显分支显影。

　　1.2.2 颈动脉彩超检查 入组者于发病5 d内应用美国惠普HP5500型或SEQUOIA512型全身彩色多普勒超声诊断仪进行检查，依次显示颈总动脉，至分叉处探测颈内动脉，纵切检查后，将探头旋转90°，沿血管走行横向扫查，测量指标包括：(1)颈总动脉IMT：IMT增厚指颈总动脉最大IMT≥1.0 mm;(2)记录颈动脉粥样硬化斑块的部位，并根据回声特点分为软斑、硬斑和混合斑;(3)管腔狭窄程度：颈动脉狭窄<30%为轻度，30%～69%为中度，≥70%为重度。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS13.0行χ2检验。评分者一致性行Kappa检验。相关性分析采用Spearman等级相关检验。

　　2 结 果

　　2.1 颅内动脉MRA检查结果 122例患者中，98例(80%)患者MRA显示有颅内动脉硬化，共检出硬化动脉316条，人均(2.6±2.1)条，累及大脑中动脉(MCA)119条(37.6%),大脑后动脉(PCA)120条(38%),大脑前动脉(ACA)41条(13%),颈内动脉(ICA)22条(7%),基底动脉(BA)14条(4.4%)。动脉硬化类型：(1)单纯大血管分支减少(13条，4%);(2)大血管主干或主要分支的局限性信号狭窄或缺失(85条，26.9%);(3)大血管主干的段状狭窄变细或信号缺失(即在狭窄点以后有信号减低或缺失)(19条，6%);(4)整条血管弥漫性粗细不均、断断续续(158条，50%);(5)大血管主干闭塞，远端无明显分支显影(41条，13%)。

　　2.2 颈动脉彩超检查结果 发现颈动脉狭窄患者19例(13.9%)，其中轻、中、重度狭窄分别为10、7、2例，发现颈动脉斑块患者75例(61.5%)。共发现斑块258块，其中软斑69块，硬斑148块，混合斑41块，人均斑块数(2.1±2.5)块。分布于颈总动脉105块(40.7%)，颈内动脉61块(23.6%)，颈动脉分叉部73块(28.3%)，颈动脉窦19块(7.4%)。颈动脉内中膜平均厚度(1.3±1.1)mm。

　　2.3 颅内动脉与颈动脉粥样硬化之间的关系 颅内动脉硬化出现率在颈动脉斑块组(88%)显著高于颈动脉无斑块组(68%)(P=0.007)。颅内动脉硬化条数在颈动脉斑块组〔(3.1±2.1)条〕显著高于颈动脉无斑块组〔(1.7±1.9)条〕(P<0.001)。随着颈动脉内中膜增厚、斑块数量的增多，颅内动脉硬化条数有增多的趋势(Spearman相关系数分别为0.26，0.348，均P<0.01)。

　　3 讨 论

　　流行病学的研究发现，不同的动脉粥样硬化危险因素对全身不同部位动脉的影响程度可能并不一致。糖尿病、高脂血症等更容易导致冠心病，对颅外大动脉影响较大;高血压却更多影响颅内小动脉，容易导致脑梗死〔2,3〕。脂质代谢异常的人群中动脉粥样硬化斑块特征是脂核为主，而高血压人群中纤维成分更突出。脂肪含量较多的斑块可能更容易溃破而引发急性血栓事件，而纤维成分为主的斑块常常形成进展性血栓或导致血管壁破裂〔4〕。人种间也存在区别，研究显示亚洲人、黑人、西班牙人以颅内动脉粥样硬化性狭窄更常见，颈动脉粥样硬化性狭窄的比例并不高。而白种人则以颅外动脉粥样硬化性狭窄更为常见，是欧美白人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的主要原因，而颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者卒中的重要原因，占病因构成比的33%～51%〔5,6〕。而且合并有颈动脉硬化的颅内动脉狭窄患者具有较高的脑血管病事件和死亡的危险性〔7〕。颅内动脉硬化总条数对卒中也有预测作用〔8〕。颅内动脉粥样硬化总条数反映了颅内动脉硬化的普遍性，前瞻性研究认为颅内动脉硬化总条数可以预测卒中后6个月内进一步血管性事件或死亡的发生率〔9〕。颅内动脉粥样硬化是脑卒中主要的危险因素，早期识别颅内动脉硬化有助于预防卒中，特别是对颈动脉粥样硬化合并颅内动脉粥样硬化的脑梗死患者应更早给予关注，有必要行MRA等脑血管检查。本研究发现，虽然颅内外动脉粥样硬化的发展并不完全同步，但硬化程度仍然有等级相关性，随着颈动脉内中膜厚度增加、斑块数量增多，颅内硬化动脉总条数有增多趋势。颅内动脉硬化总条数与颈动脉硬化程度有等级相关性，颈动脉硬化程度可用于预测颅内动脉硬化程度，为临床应用MRA提供了指征。

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