颈动脉海绵窦瘘的血流动力学特征
发表时间：2011-11-08 浏览次数：461次
作者：居克举,李明超,曹化,郭建一 作者单位：江苏省淮安市第一人民医院神经内1科
【摘要】目的应用TCD检测并分析CCF患者的血流动力学特征。方法 对17例CCF患者进行经颅多普勒(TCD)检查，比较颅内外各血管的平均血流速度和脉动指数，分析其血流动力学变化。结果患侧ICA颈内动脉颅外段血流速度较对侧加快(P<0.05)，搏动指数下降(P<0.05)，海绵窦段频谱形态异常、不规则，眼上静脉流速增高，血流反向，同侧大脑前动脉血流速度较对侧减慢。结论 CCF的特征性的血流动力学改变在于颅外段供血动脉的高排低阻、虹吸段频谱紊乱以及颅内动脉的侧枝代偿表现，眼上静脉的血流反向动脉化同样可以作为诊断的依据。
【关键词】 颈动脉海绵窦瘘,血流动力学,超声检查,多普勒，经颅
颈内动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistulas，CCF)是由于外伤或其他自发性因素引起，由于颈内动脉与海绵窦直接交通而导致的一组临床症状，数字减影脑血管造影(digital subtraction angiographyr，DSA)一直是其诊断的金标准。我们通过经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)对CCF患者的颅内外动脉的血流指标进行无创检测，分析CCF的血流动力学特征，可以为CCF的治疗提供很多有价值的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年5月至2009年5月在我院就诊的17例CCF患者，其中男13例，女4例;年龄15～61岁，平均年龄31.6岁;病前有外伤史15例，存在搏动性突眼，球结膜充血水肿11例，听诊闻及血管杂音13例，17例患者均经DSA检查进一步明确诊断。
1.2 仪器与方法 所有患者均于术前行TCD检查，仪器采用以色列TCD 9900超声，经颈部4 MHz探头探测颈内动脉(internal carotid artery，ICA)开口处血流，经眶窗2 MHz探头测眼上静脉(superiorophthalmic vein，SOV)及双侧ICA虹吸部瘘口处血流;经颞窗2 MHz探头测双侧大脑中动脉(middle cerebralartery，MCA)、大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)及大脑后动脉(posteriorcerebral artery，PCA)血流;经枕窗探测双侧椎动脉(venebral artery，VA)及基底动脉(basilar artery，BA)血流，分别记录其平均血流速度(velocitymean，Vm)与博动指数(pulse index，PI)，通过健侧与患侧对比分析CCF血流的血流动力学特征。
1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患侧ICA颅外段Vm较对侧明显升高(P<0.05)，PI较对侧降低(P<0.05)，患侧ACA Vm较健侧明显降低(P<0.05)，部分病例血流反向，患侧PI稍有降低，但差异无统计学意义(P>0.05);患侧MCA Vm降低PCA Vm升高，但差异无统计学意义，两侧VA血流速度差异亦无统计学意义(P<0.05)。
2.2 患侧ICA海绵窦段频谱形态异常、不规则、声频嘈杂，同时可出现涡流与紊流并可探测到相对低平的波动性的静脉血流信号，SOV流速增高，血流反向， 搏动性增强，部分患者检出双侧动脉化、血流反向的眼上静脉频谱。
3 讨论
CCF是由于外伤或海绵窦的血管病变使颈内、外动脉和(或)其分支与海绵窦交通，致海绵窦内压力升高，引起一系列临床表现。按是否存在诱因可分为外伤性和自发性。外伤性CCF多为直接瘘、高流瘘，自发性CCF多为间接瘘、低流瘘，与海绵窦血栓形成、动脉粥样硬化或炎性反应致使正常海绵窦区硬膜动静脉潜在通道开放有关。其他各种病变如颈内动脉海绵窦段血管壁脆弱，海绵窦内动脉瘤破裂等因素导致的自发性CCF多为颈内动脉直接供血，可表现为高流瘘。CCF患者由于瘘口的存在，颈内动脉血流大量分流，一方面导致患侧颅内动脉血供减少，侧支循环开放，另一方面导致静脉系统血流增加，压力增高，异常引流通道开放。TCD作为一种无创的血流动力学检查手段，能够实时监测颅内外血管的血流速度、PI、阻力指数等指标，对CCF术前术后血流动力学作出评价[1];通过本例研究我们发现CCF患者血流动力学改变主要为：(1)患侧ICA颅外段(瘘口近端)的血流速度明显增高，PI降低，呈典型的高流低阻表现，这与瘘口形成后阻力减少，血流量加大有关;(2)患侧MCA、ACA流速降低，尤以ACA明显，这与大量的血液分流，远端供血不足有关，但是双侧大脑中动脉血流速度的差异并不显著，分析其原因一方面是由于有大脑后动脉已及对侧颈内动脉通过前后交通动脉的代偿，另一方面可能和脑血管自动调节，远端血管阻力下降有关;(3)由于瘘口的存在，海绵窦内血流速度加快，方向改变，颈内动脉虹吸段流速明显增高，频谱紊乱、不规则，声频嘈杂。(4)SOV血流反向，有搏动性且流速增高，彩超检查可以见到SOV扩张，并可探察到动脉频谱[2]。上述血流动力学特征为临床进行鉴别诊断、术前准备、疗效评估及术后随访提供了客观依据。
CCF有多种类型，目前临床较常采用的是根据CCF的脑血管造影及治疗方法进行的Barrows分型[3]法：A型较为常见，多有一个高血流量瘘口，一般选用可脱性球囊栓塞治疗;B型、C型和D型可有多个低血流量瘘。对于存在高血流量瘘口，血液分流多，异常改变较明显的患者，易被TCD探及到异常的血流频谱及血流速度，但是对于低流量瘘口的患者，血流动力学改变不明显，TCD检查敏感性较差，可能会导致漏诊。另外，瘘口形成后，海绵窦内的压力增高，除向眼上静脉引流外，还可以通过岩上窦岩下窦向颈静脉引流，通过海绵间窦向对侧海绵窦引流，通过皮层静脉向侧裂静脉引流[4，5]，这种静脉血管的血流动力学特征TCD很难完全检测，还需要DSA进行评估。
综上所述，CCF的特征性的血流动力学改变在于颅外段供血动脉的高排低阻、虹吸段频谱紊乱以及颅内动脉的侧支代偿表现，眼上静脉的血流反向动脉化同样可以作为诊断的依据，TCD是CCF诊断和评估的重要手段，但它不能提供直接的影像图片，难以确定瘘口的部位及大小，参数结果与操作者的熟练程度及患者声窗条件有一定关系。因此，目前还不能替代DSA检查，使用时应与临床表现影像学检查密切配合。
【参考文献】
1 王海东，刘占川，许侃，等.经颅多普勒对外伤性颈内动脉海绵窦瘘介人治疗前后的检测分析和评价.中国实验诊断学，2004，6：637638.
2 王毅，肖利华.28例颈动脉海绵窦瘘影像诊断分析.中华眼科杂志，2004，10：674678.
3 欧阳墉主编.数字减影血管造影诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.7581.
4 王同新，范一木.颈动脉海绵窦瘘的诊治及新进展.医学综述，2005，11：644645.
5 Paksoy Y，Genc BO，Genc E.Retrograde flow in the left inferior petrosal sinus and blood steal of the cavernous sinus associated with centraI vein stenosis：MR angiographic findings.AJNR，2003，24：13641368.
