羊膜移植治疗早期重症眼表烧伤的护理
发表时间：2009-12-14 浏览次数：639次
作者：曾广萍 作者单位：广西钦州市第二人民医院
【关键词】 羊膜移植治疗早期重症眼表烧伤
眼表烧伤以化学烧伤、热灼伤所占的比例最大，致盲率极高，其中以碱烧伤预后最差，因碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到组织深层和眼内，使细胞分解坏死，从而会引起一系列严重的并发症，如角膜穿孔、角膜混浊、角膜新生血管、假性翼状胬肉、睑球粘连而致盲。近年来随着对羊膜生物学特性的研究日益成熟，使难以治愈的眼表疾病取得了突破性进展，我院近年来采取羊膜移植治疗早期重症眼表烧伤取得良好效果，现将护理措施报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院 2003年1月~2007年3月收治重症眼表烧伤患者9例10眼。化学烧伤 6例6眼，其中碱烧伤5例5眼，酸烧伤1例1 眼；热烧伤3例4眼，其中铁水烧伤1例2 眼，烟花烧伤1例1眼，香烟烧伤1例1眼。
1.2 羊膜采取及保存 从肝功能正常健康剖宫产产妇的胎盘上获取羊膜，产前母体必须经过血清学检查，排除含有HIV、HBsAg、HCV及梅毒、疟疾，产道无淋菌、衣原体感染。取材和处理参照陈家琪描述的方法［1］。将羊膜粘附在无菌面膜纸上,上皮面向上剪成3cm×4cm大小放入消毒的纯甘油瓶中脱水,24小时后再转入另一纯甘油瓶中,封盖贴好标签储藏于4℃冰箱保存。使用时,用无菌生理盐水冲去甘油,再放入1∶4000U庆大霉素液中,复水30分后使用。
1.3 手术方法 所有手术均在手术显微镜下进行，除2例2眼4岁急性碱烧伤病例采用全麻外，其余均在局部麻醉下手术。清除角膜、结膜和巩膜坏死组织，将2层羊膜覆盖创面，用10-0尼龙线固定羊膜于角膜缘及巩膜表面。术后应用抗生素预防感染，局部点眼表面润滑剂和成纤维细胞生长因子。
2 护理
2.1 急症处理 对于眼表急性重症烧伤的患者，接诊后立刻翻转眼睑，充分暴露结膜囊及穹隆部，彻底清除异物，大量生理盐水通过静脉滴注管引入结膜囊内，持续点滴冲洗，若病人疼痛剧烈可先滴1%丁卡因滴眼液，对酸碱烧伤者用试纸检测结膜囊pH值，直至恢复正常后仍要继续冲洗 1～2min［2］。对严重碱烧伤要准备前房穿刺用品协助医生行前房穿刺冲冼，以改善伤眼的房水循环。
2.2 心理护理 眼表烧伤为瞬间发生的意外事件，无心理准备，烧伤导致剧烈眼痛，视力障碍，使患者身心受到极大打击，极易产生焦虑恐惧心理，滴眼治疗时由于疼痛往往加以拒绝。针对上述情况与患者沟通，使患者对疾病有正确认识，同时介绍手术成功的经验，让患者树立信心，以减轻忧虑和恐惧。对眼表化学烧伤的患者应介绍化学烧伤的临床过程分为四个时期［3］即烧伤期、急性期(0～7d)、修复早期(1～3W)和修复晚期(3W 以上)。对于严重烧伤的患眼，在伤后 7d～21d 即修复早期，胶原合成酶处于高峰，基质溃疡以及穿孔的发生是迅速的，强调早期羊膜移植在此期前完成，不可错过手术时机，让患者积极配合治疗。
2.3 术前眼部观察与护理 术前药物治疗期间，护士密切观察角结膜反应情况，经常询问病人有无不适，对于角膜溃疡患者主诉视力较前有所好转应警觉是否有后弹力膜膨出现象，以防角膜穿孔。遵医嘱及时为患者滴眼治疗，对结膜囊内分泌物多使上、下睑粘着者，护士在滴眼前用生理盐水湿棉签轻轻擦试睑缘，将分泌物清除干净，滴眼时手法轻柔，避免压迫眼球，并在滴眼后用带有抗生素眼膏的无菌玻璃棒分离结膜囊穹隆部，以预防睑球粘连。对粘连严重的部位不能强行剥离，避免出血或造成新的损伤。对焦痂用含 0.25%庆大霉素的生理盐水湿纱布湿敷，让其自行脱落，然后涂抗生素眼膏。
2.4 术后眼部观察与护理 术后需对羊膜植片的存活，有无排斥、皱折、溶解、移位进行动态了解，并加强观察角膜修复和新生血管情况。如术眼持续性疼痛、渗液、分泌物多，提示有感染或植片撕脱移位，及时报告并查明原因；有倒睫现象的及时进行处理，避免睫毛刺破植片而引起植片溶解或睑球粘连并发症的发生；对眼干燥症或睑裂闭合不全患者应频繁使用人工泪液点眼；羊膜软滑和眼的分泌物极相似，注意不要误将羊膜当成分泌物擦掉，术后要反复向病人强调，对眼内的不适感或模糊感，不要轻易用力揉眼，尤其对年龄小的患者应特别注意防护，以免用力擦拭易导致羊膜脱落；嘱患者勿频繁转动眼球，以免羊膜埴片移位；滴眼前消毒双手，滴药时不压迫眼球，药瓶口不接触角膜及植片；术后第 1 天滴眼时，护士注意滴眼手法，分泌物多者，先用温生理盐水棉棒湿润睑缘，将分泌物清除干净再滴眼治疗。
2.5 出院指导 出院前 1～2 天由责任护士教会病人正确滴眼方法及注意事项，嘱病人注意用眼卫生，保持眼部清洁，不揉眼，不挤压眼球，避免剧烈活动，防止眼外伤，外出时戴防护眼镜，以免灰尘进入眼睛，出院后眼部按医嘱继续用药，定期回医院复查。
3 讨论
术前药物治疗期间，病人眼部炎症反应重，心理压力大，应加强心理护理及对症处理，使病人情绪稳定，积极配合治疗、护理，并每天用无菌玻璃棒分离结膜囊，对防止睑球粘连起到积极作用。术后严密观察植片生长和角膜创面愈合情况，保护眼部，加强点眼护理，去除引起泪膜异常的因素，做好出院指导等措施。对受损的角膜行羊膜移植，如同为患者提供了一个角膜接触镜，可起到球结膜覆盖样的机械屏障作用。羊膜的生物隔膜功能为角膜生长移行提供了良好支架，还可大大减少感染来源与并发症，提高创面愈合力。同时，羊膜有很强的抗粘附效果［4］，能有效防止睑球粘连。资料显示［5］，新鲜羊膜移植后的溶解时间明显地较保存羊膜移植后的溶解为迟，从而获得更长的眼表稳定时间，此机制可能与新鲜羊膜移植后其表面含有活性的上皮有关，同时新鲜羊膜移植减少新生血管的形成，并在相当长的时间内将其局限在角膜周边部，为后续的角膜复明手术打下良好基础，对部分羊膜脱落者可视眼部情况行2次羊膜移植。
【参考文献】 ［1］陈家琪,周世友,黄挺，等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及疤痕期眼表疾病的临床研究［J］.中华眼科杂志，2000,36（1）:13
［2］ 徐锦堂，孙秉基，方海洲.眼表疾病的基础理论与临床［M］.天津：天津科学技术出版社，2002:379-385
［3］ 张效房,杨进献.眼外伤学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1997:594－596
［4］ 李线,黄菊天.羊膜移植结膜囊再造治疗睑球粘连的临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003,25(10):658-6591
［5］ 周世有,陈家祺,刘祖国,等.羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究［J］.中华眼科杂志,2004,40(2):97-1001
