手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的防治经验

　　作者：杨建民，齐顺贞，孙志刚，刘建春，王鹏，安亮恩，王配合，张轶    作者单位：解放军白求恩国际和平医院 烧伤整形科，河北 石家庄 050082

　　【摘要】  目的 探讨手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的有效防治方法。方法 回顾分析1995—2003年间559例手烧伤患者早期处理及108例后期瘢痕挛缩畸形整形治疗情况。结果 559例1 087只手烧伤早期积极处理创面，对深Ⅱ度，Ⅲ度创面早期手术，手部瘢痕畸形较轻，手功能恢复良好。而手部烧伤创面感染、手术时间晚或薄皮片移植，后期瘢痕畸形严重，手功能丧失多。108例155只手烧伤后期瘢痕挛缩畸形采用局部改形术、瘢痕松解植皮、皮瓣转移、关节融合等方法，手部畸形矫正满意，功能恢复良好。结论 手部深度烧伤早期手术治疗可有效的预防瘢痕增生，远期手功能恢复良好。对手烧伤后瘢痕增生挛缩畸形整形应及早进行。

　　【关键词】  手烧伤；瘢痕；整形手术

　　The Prevention and Treatment of Cicatricial Contracture with Early Stage Plastic Operation of the Hands Burned in Deep Degree

　　Yang Jianmin, Qi Shunzhen, Sun Zhigang, Liu Jianchun, Wang Peng, An Liangen, Wang Peihe, Zhang Yi

　　(Norman Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082,China)

　　Abstract： Objective  To research the treatment of cicatricial contracture of hands burned. Methods   The effect of the early stage plastic operation on 559 cases with hands burned and 108 cases with cicatricial contracture in hands burned from 1995 to 2003 were reviewed and analyzed. Results  The function of the hands and the wound surfaces of deep Ⅱ degree and Ⅲ degree burn early treated in effect, recovered well and cicatricial contracture was slight. But as for those whose wound surfaces were infected, operating time was late and graft skin flaps were thin, the cicatricial contracture was severe. As for the 155 hands of 108 cases with cicatricial contracture,the, the wound surfaces were covered with large and middle thickness' skin flaps and the hand function recovered well.Conclusion  The early stage plastic operation on the parts of the hands burned in deep degree is helpful to the recovery of hand function and to the prevention of the burned hands' deformity.

　　Key  words： burned hand; cicatricial contracture; plastic operation

　　手部烧伤及伤后继发畸形，轻者手功能活动受限，重者丧失劳动功能及自理能力，因而手烧伤后早期正确有效的治疗极为重要。为探讨手烧伤及其继发畸形的有效防治方法，现对我院1995—2003年收治的559例手烧伤，早期处理及108例手烧伤后期整形功能恢复治疗，结果报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料  手部烧伤早期处理患者559例，烧伤深度Ⅱ~Ⅲ度，其中男性382例，女性177例，年龄2~56岁。手烧伤后继发瘢痕挛缩畸形108例，其中男性81例，女性47例，年龄5~5 5岁。5 5 9例手烧伤患者共1 087只手，其中火焰烧伤308例609只手，热液烫伤210例403只手，化学烧伤、电击伤及热压伤41例75只手。

　　12  治疗方法  伤后即给予清创保痂、抗感染等治疗。对全身中小烧伤面积，手烧伤为深Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面，5 d 内行削痂或切痂手术，自体大张中厚度或刃厚十异体真皮复合皮移植；对部分手部电击伤、热压伤采取皮瓣转移修复；对大面积严重烧伤后手部创面待病情稳定后，全身创面基本修复，手术植皮封闭手部创面。手功能恢复训练于创面封闭后即开始，同时给予弹力套压迫、外涂药膏、理疗等措施。早期手术患者手部瘢痕少，畸形较轻，手功能恢复良好。而手部烧伤创面感染、手术时间晚、薄皮片移植， 后期瘢痕增生较重，畸形严重，手功能丧失多。手部烧伤创面封闭后3个月以上即开始手术整形。本组108例手部瘢痕挛缩畸形患者155只手，瘢痕位于手背104只手，手掌面瘢痕30只手，手背手掌均有瘢痕21只手。畸形分型：轻型：指蹼粘连手掌轻度挛缩，手指屈曲或腕背伸，但无肌腱损伤及血管缩短。中型：爪形手。掌指关节背伸，指间关节屈曲，拇内收，掌弓消失，握拳不能，并伴有肌腱损伤和血管神经缩短。重型：极度挛缩畸形，手指背伸严重伴关节脱位，或有手缺损和缩短，腕背伸严重，并有骨关节损伤。本组病例轻型104只手，中型38只手，重型13只手。手术方法：采用局部Z改形、四瓣或五瓣成形术30只手，瘢痕松解植皮76只手，局部皮瓣转移十植皮38只手，瘢痕松解植皮或皮瓣转移十关节融合11只手。手术要点：（1）瘢痕切除，最大限度松解挛缩：自浅筋膜下分离瘢痕仔细切除，松解肌腱粘连保护血管神经。（2）大张中厚或全厚皮片移植：皮片要求完整，减少在功能部位拼接。（3）指蹼重建：优先采用皮瓣修复，指蹼加深要到位，瘢痕挛缩严重可行植皮，但指蹼中央应当插入三角或梯形皮瓣。（4）拇内收畸形矫正：对切开深筋膜尚不能松解挛缩者，可在拇指近侧指骨处切断拇内收肌横头加深虎口。（5）掌指关节复位：对掌指关节严重畸形或有关节脱位者可行侧副韧带切断及关节融合。结果：畸形完全矫正，对掌握拳等功能恢复良好115只手。畸形基本矫正，对掌握拳轻度障碍26只手。畸形部分矫正，功能部分恢复14只手。

　　2  讨论

　　2．1  手烧伤早期正确有效治疗是防治后期继发畸形的关键  手是最为重要的功能活动器官，且处于暴露部位，容易受损伤。国内外文献报道烧伤合并手烧伤占44%~90%，表明手部烧伤的防治十分重要[1~3]。对手部浅度烧伤采取保痂、包扎换药、脱痂、抗感染等治疗措施，创面一般在2~3周内愈合。创面愈合后即进行功能恢复锻炼、抑制瘢痕增生等康复治疗措施，预后一般均良好，功能活动及外观度能达到满意[4]。但手部浅度烧伤后未给予足够重视，创面早期处理不当，发生感染或不恰当的包扎，则创面加深而愈合时间延长，后期手部瘢痕增生严重，功能障碍，畸形明显[5]。本组559例手烧伤患者1   087只手中浅度烧伤857只手，早期创面处理积极、得当，保痂良好，创面感染预防措施正确有效，其中96%一期愈合，后期瘢痕增生不明显，功能活动良好。4%早期手部创面处理不当，判断不准确，创面出现感染、加深等情况。个别患者手部包扎方法不正确，包扎时间过长，包扎固定位置可能就处于畸形位置，结果造成后期骨关节畸形、功能活动障碍。对手部深Ⅱ度烧伤的处理，许多医生缺乏足够的重视，早期未予积极的切削痂手术治疗，虽创面经换药脱痂也能自愈，但后期手部畸形非常严重，瘢痕增生挛缩导致掌指关节、指间关节变形甚至脱位。因此手部的深Ⅱ度烧伤应给予高度重视，应用整形外科观点及技术早期积极手术治疗，最大限度减少手部畸形和功能障碍[6]。手部创面修复后及早的功能锻炼、康复治疗是烧伤整体序列治疗的重要部分[7]。就手而言，不仅要求有较好的外形，而且要求最大程度恢复各关节的灵活性及活动度，同时也要恢复肌力。

　　2．2  整形外科治疗的目的是最大限度恢复手部功能同时改善手部外观  手部烧伤后早期及时的切、削痂大张中厚或全厚皮移植是治疗和预防手部深度烧伤后瘢痕增生挛缩畸形的关键。但对于因烧伤后治疗不当或无条件治疗手部瘢痕挛缩畸形严重者，应及早进行手术整形，一般以创面愈合后3月~1年内施行手术为宜。临床最常用的整形方法是瘢痕切除松解或局部改形加植皮术[8]。植皮的厚度应为厚中厚皮片和全厚皮片，临床观察表明皮片的厚度与术后效果及皮片挛缩程度关系密切。植皮成活率也是影响手术效果的重要因素，首次植皮未成活或部分皮片坏死，未进行2次植皮，经换药后创面封闭，后期瘢痕再次增生，特别是指蹼处再次形成线性瘢痕增生，挛缩无明显改善，因而，确保首次植皮成功对手部功能重建极为重要。严重烧伤瘢痕挛缩畸形手部往往有深部组织的病理改变，手术需广泛、彻底切除松解挛缩瘢痕组织。对有关节畸形者，还应松解挛缩的关节囊，严重者还需切断和去除部分侧副韧带。对有拇指内收虎口挛缩者，应切断拇内收肌横头扩大虎口[9,10]。瘢痕切除后如有神经血管、肌腱、骨外露，视情况应采用局部皮瓣、邻位皮瓣、带真皮下血管网超薄皮瓣修复或大张中厚植皮。手术整形可使手部烧伤后瘢痕挛缩畸形功能上有一定程度的恢复，然而术后康复治疗及功能锻炼对提高手术效果、促进手功能恢复具有重要意义。术后及早功能锻炼、理疗、弹力手套压迫，可塑性功能夹板应用等均有助于促进手功能恢复。

【参考文献】  　 [1] 李世荣,王珍祥,毋巨龙,等.412例手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗[J].中华烧伤外科杂志,2001,16(6):366.

　　[2] 柳建中,常 明,杨建中.原位瘢痕皮移植治疗增生性瘢痕的效果[J].2003,31(6):32-33.

　　[3] 王 强,杨占杰,赵玉玲,等.一种手指掌侧瘢痕挛缩的综合评分方法的设计与评价[J].临床军医杂志,2002,30(6):55-57.

　　[4] 冯光珍,张 诚,卢 刚,等.整形外科技术在严重手烧伤早期修复与功能重建中的应用[J].现代康复,2001,5(1):94.

　　[5] 刘以健,刘 森.手部烧伤晚期畸形的整复治疗[J].江西临床医学杂志,2000,4(6):549.

　　[6] 荣俊良,岑荣飞,李宇明.手部深度烧伤的早期整形手术治疗[J].贵州医药,2002,26(5):417-418.

　　[7] 黄书润,张诚华,李小毅.手指掌侧瘢痕挛缩术后复发的临床分析[J].临床军医杂志,2003,31(3):52-53.

　　[8] 邹云雯,季爱玉,夏精武,等.手部烧伤后重度虎口挛缩虎口重建术[J].实用美容整形外科杂志,1997,8(1):25-27.

　　[9] 钟德才.手部创伤、烧伤与缺损畸形的晚期修复[A].见:汪良能主编.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989.824-864.

　　[10] 潘勇卫,韦加宁,杨博贵,等.大面积烧伤后晚期的手功能重建[J].中华整形外科杂志,2004,20(1):30-32.