唇裂术后鼻畸形的整复21例报告
发表时间：2009-09-29 浏览次数：647次
作者：肖栋 康春雨 作者单位：江苏省东台市第二人民医院烧整科（肖栋）
【关键词】 唇裂,,鼻畸形,,整形
【摘要】 目的 探讨唇裂修复术后鼻畸形的整复方法。方法 2003~2005年,对唇裂修复术后鼻畸形患者采用综合方式手术修复21例,其中随访观察11 例。结果 经过手术治疗,术后鼻外形良好,效果满意。结论 针对不同患者唇裂术后鼻畸形的具体情况,采用综合手术治疗,使移位的鼻解剖结构复位,能获得满意效果。
【关键词】 唇裂 鼻畸形 整形
唇裂是头面部最为常见的先天性畸形,多数患者伴有不同程度的鼻畸形。较轻的鼻畸形随着唇裂的手术整复治疗多能获得满意的修复,而严重的唇裂继发鼻畸形至今仍无完美修复方式。因此唇裂术后鼻畸形仍十分常见,严重影响患者外貌。我科在2003～2005年间共收治唇裂术后鼻畸形病例21例,通过手术使畸形的鼻外形尽可能解剖复位,获得了比较满意的效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
在2003～2005年间对21例单侧唇腭裂术后鼻畸形患者进行II期修复,其中男6例，女15例，年龄为13～25 岁,平均年龄17 岁。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉 患者取仰卧位,头部后仰。经口腔插管全麻，或采用双侧眶下神经阻滞,鼻小柱底加局部浸润麻醉。常规消毒铺巾。
1.2.2 采用两侧鼻翼缘中央横过鼻小柱的飞鸟或蝶形切口,使鼻翼软骨充分暴露,在鼻翼软骨与皮肤间充分游离,将两侧鼻翼软骨分离,显露并水平切断患侧大翼软骨内脚上提,矫正至与健侧内脚平齐,用丝线缝合固定,使塌陷的鼻翼软骨向上拉起,鼻尖部得到矫正。
1.2.3 多数患者患侧鼻翼塌陷严重，单纯修整患侧鼻翼软骨内侧角常使鼻尖和鼻小柱向患侧偏斜，此时则需松解患侧鼻翼软骨外侧脚。如果患侧鼻基底宽大畸形，则采用患侧鼻基底“V-Y”推进皮瓣法设计切口。籍此切口彻底松解患侧鼻翼软骨外侧脚，并使向外下方移位鼻翼软骨外侧脚向内侧靠拢，鼻基底宽大畸形同时得以纠正。
1.2.4 多数伴有齿槽裂的患者在有鼻基底宽大畸形的同时，尚有鼻基底及梨状孔边缘塌陷的表现。对于单纯的鼻基底塌陷畸形，可以通过患侧鼻基底“V-Y”推进皮瓣切口解剖出患侧鼻肌，将鼻肌翼部肌束于起始点处离断，向内侧移转至前鼻棘处，1号丝线固定于前鼻棘处骨膜，使塌陷的鼻基底显得略为膨隆。
1.2.5 对于梨状孔边缘有较为严重的塌陷畸形患者，常需植骨或植入人工生物材料修复。采用口腔前庭经齿龈沟小切口，充分显露患侧梨状孔外下缘。取自体肋软骨或髂骨植骨修复，也可采用medpor材料植入使畸形得以矫正。为使患侧梨状孔边缘塌陷畸形得以有效矫正，植骨或medpor材料填充的腔隙应大小适当，并可用钛钉固定填充物。
1．3 结果
术后效果主要通过形态学判定。鼻底观,较理想的鼻形态为近直角三角形,双侧鼻孔大小基本一致。正面观,鼻尖形态圆尖适中,鼻基底线与口裂基本一致。本组资料,术后切口均一期愈合,并于术后7天拆线。拆线时医患双方均满意的有19例。术后随访11例,随访时间1～2年。其中10例患者对术后形态感到满意,1例患者认为术后形态一般。
2 讨论
目前唇裂术后鼻畸形修复的手术方法很多［1］,包括软骨下切口鼻矫形术；通过旋转推进瓣切口解剖软骨的鼻成形术；经鼻小柱的开放性鼻成形术；“V-Y”成形鼻翼畸形矫正术；骨移植加悬吊鼻矫正术；整体旋转复位鼻成形术等。单独使用一种术式很难使严重的唇裂术后鼻畸形得到良好的修复。
Huffman等的研究表明唇裂患者鼻部皮肤与软骨位置不协调，是由外在机械力所造成的正常鼻翼软骨的扭曲和移位。Berkeley等认为唇裂鼻畸形是鼻胚胎发育时患侧鼻翼软骨旋转不全的结果。近年来亦有作者将鼻翼软骨畸形归因于患侧鼻肌横部的病理解剖作用。目前对鼻翼软骨畸形的形成机理尚无一致见解，这也造成了关于唇裂术后鼻畸形整复方式的多样性。尽管鼻翼软骨畸形的客观存在和典型特征已反复被学者论证,但引起这些特征表现的解剖学因素至今尚未查明。问题的焦点是上颌骨裂与发育不良通过怎样的中间环节作用于鼻翼软骨,形成如此复杂的软骨和皮肤的形态改变,其中原因无法用一二块肌肉或一二种组织的先天或后天改变解释清楚。我们认为认真研究正常鼻翼软骨及鼻部肌肉形态、位置关系和功能特征是深入研究鼻畸形的先决条件；病理状态下鼻翼软骨形态改变和鼻部肌肉的形态、功能异常存在着内在联系。单纯使用上述某一种方法,有时往往难以获得满意效果,故多数学者均选用一种或二种以上的方法联合施术来矫正唇裂鼻畸形。
在手术中我们体会到，应以“切开”来破坏畸形的解剖结构,给恢复正常的外形提供了基础。“定点缝合”是修复外形的关键,关系到鼻小柱鼻尖是否居中、鼻翼外形的恢复；“调整缝合”是完善鼻翼外形的可靠保证。术中应尽可能锐性剥离,减少创伤,保护软骨,在软骨上剥离,不游离软骨,不会影响其生长发育。减少创伤、在无张力的情况下进行操作是手术成功的必要条件。另外，口轮匝肌及鼻肌的解剖复位对于唇裂鼻畸形整复的远期效果尤为重要。特别是附着于鼻翼软骨内脚和鼻小柱，以及附着于鼻翼软骨外脚的翼部鼻肌的复位有利于鼻基底膨隆状态的维持，并使鼻孔始终保持良好形态。此外，患侧鼻翼软骨悬吊的位置与术后鼻孔的形态密切相关。悬吊过高易形成患侧鼻孔蹼状畸形；悬吊过低则矫正不足，鼻翼塌陷难以得到良好修复。应在充分游离患侧鼻翼软骨的基础上，尽可能使患侧鼻翼软骨在无张力的情况下得到较好复位。此时鼻孔基底处鼻肌的解剖复位缝合对减少张力有很大帮助。由于鼻肌的复位，移转的鼻肌及携带的部分口轮匝肌，增加裂侧鼻孔基底的组织量，一定程度上矫正了鼻孔基底的凹陷畸形。而且移转后的鼻肌翼部的内收作用使得鼻翼外展畸形得到明显矫正，可形成更加满意的鼻颊沟形态。对于鼻中隔有明显偏斜者，应矫正使之复位于正中位，这样有利于术后软骨支架的持久稳定［2］。对裂侧梨状孔发育不良明显者，在其表面进行自体或人工材料填充，以改善梨状孔发育过程中骨量的不足［3］，对维持手术效果也具有很积极的临床意义。
参 考 文 献
［1］宋儒耀.唇裂与腭裂的修复［M］.北京:人民卫生出版社,1992：106
［2］Guyuron,Bahman.Caudal nasal deviation［J］.Plast Reconstr Surg.2003,111(7):2449-2457
［3］Samuel S,Larry H.Correction of secondary deformities of the cleft lip nose［J］.Plast Reconstr Surg,2002,109(4):1386-1393
