一期整复手术治疗喉气管外伤45例

　　作者：周宣岩    作者单位：聊城市第二人民医院耳鼻咽喉科， 山东 临清 252601

　　【摘要】  目的 通过分析一期整复手术对喉气管外伤患者喉气管功能恢复的影响，探讨喉气管外伤合理的救治方法。方法 对45例喉气管外伤患者均施行一期喉气管探查术，其中闭合性喉气管外伤15例，开放性喉气管外伤30例。结果 术后顺利拔管40例，其中仍有声嘶12例；未能拔管4例，术后均发生喉狭窄，其中2例经二次手术喉内放置硅胶管扩张后拔管，2例喉腔肉芽生长反复多次钳取、激光切除，致瘢痕狭窄再行手术，延迟拔管；1例吻颈患者在行喉气管整复术后放弃治疗，2d后死亡。结论 在处理喉气管外伤中应尽可能一期重建喉气管的结构，保留、恢复患者的喉气管功能，早期正确处理是防止喉狭窄的关键。

　　【关键词】  喉气管外伤;气管切开;整复手术;喉狭窄

　　 (Department of Otorhinolaryngology, Liaocheng Second People′s Hospital, Linqin 252601, Shandong, China)

    To explore a reasonable reconstructive surgery for laryngeal and tracheal injuries at stage Ⅰ. Methods  The clinical data of 45 cases of laryngeal and tracheal injuries from November 1987 to November 2007 were retrospectively analyzed. Of them, 30 had open laryngeal and tracheal injuries and 15 had closed ones. Results  All were subjected to explorations, 40 cases successfully underwent extubation, 12 of whom were found hoarse; 4 had laryngeal stenosis,  2 of whom were subjected to extubation after second operations and 2 cases were subjected to delayed extubation because they were subjected to granulation tissues or scar stricture removal by laser or reoperation; and 1 who committed suicide gave up the continuing treatment and  died 2days later. Conclusion  Laryngeal and tracheal injuries should be recommended in emergency and early exploration should be performed on severely close ones.

    Key words: Laryngeal and tracheal injury; Tracheotomy; Reconstructive surgery; Laryngeal stenosis    喉气管外伤严重者造成急性喉梗阻、进行性皮下气肿、喉气管软骨塌陷及粉碎性骨折、喉气管断裂等，临床上越来越关注喉气管外伤早期如何积极开展治疗，尽快恢复喉气管功能，以减少并发症的产生［1］。1987年11月至2007年11月，我院行喉气管整复手术治疗喉气管外伤45例，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  45例中男32例，女13例；2～67岁，平均35岁；外伤后就诊时间均在伤后24h以内。其中闭合性损伤15例（扼伤5例、拳击伤4例、辘轳把打伤3例、车祸3例），开放性损伤30例（刎颈13例、切割伤11例、车祸6例）。

    1.2  临床表现  45例均有不同程度喉梗阻，其中吞咽痛或吞咽困难39例，声嘶36例，有不同程度咯血19例，颈部肿胀或皮下淤血32例，发生皮下气肿24例(气肿扩展到面颊部及胸部4例)。45例中甲状软骨板损伤42例，环状软骨骨折6例，环甲膜损伤12例，舌骨断裂2例，环杓关节脱位6例，杓状软骨游离及缺失各1例，喉咽腔损伤7例，合并气管损伤11例，气管并食道同时损伤2例，喉气管不完全断裂者13例，完全断裂者3例。复合伤及颌下腺、腮腺、甲状腺裂伤各3例，喉返神经损伤2例。误吸血及呕吐胃内容物吸入性肺炎1例。

    1.3  治疗方法  患者住院后均常规给予止血、抗休克治疗。生命体征稍稳定后立即准备喉气管探查，开放性喉气管外伤立即行喉气管探查术，对于闭合性喉气管外伤伴有明显喉梗阻者在住院后6h内手术探查。45例术前均行低位气管切开，其中有3例病情危急，有明显呼吸道梗阻情况，先采用经开放的颈部伤口插管，气囊注气，以保证呼吸道通畅和预防误吸，再行低位气管切开。全部病例均在全麻下手术，22例插入鼻饲管。开放性喉气管外伤循伤口探查喉气管受伤情况，对于闭合性喉气管外伤患者术中正中切开甲状软骨探查喉内损伤情况。

    术中清除失活组织, 将脱位组织轻压复位，喉内黏膜裂伤以细的可吸收线间断缝合，以细丝线将喉黏膜切缘与甲状软骨外膜间断缝合，防止喉黏膜皱缩。破碎的组织与软骨要尽量保留，即使游离的软骨，也可保留，用软骨膜、肌筋膜覆盖之，将软骨复位，尽量恢复喉气管解剖结构。25例喉气管腔内有黏膜缺损，用邻近黏膜松解推移将创面覆盖。对5例有较多的喉气管组织和软骨缺损者，采用颈前带状肌、会厌或肌皮瓣行喉气管成形术。22例喉黏膜损伤严重、喉内软骨裸露、甲状软骨和环状软骨弓严重骨折者，于喉内安放用医用手套内填塞塑料海绵做成的喉扩张子，并固定。1例2.5岁横行喉断裂伤患儿喉内安放细导尿管扩张，喉扩张子一般于术后8～10d撤出。2例合并食管损伤患者，内翻缝合损伤的食道黏膜，置胃管。对合并他科表现者及时请相关科室医生配合救治，或转他科处理。

    1.4  疗效判定标准［2］　

    1.4.1  气道  ①良好：气道情况类似损伤前；②一般：有轻度呛咳或活动后有呼吸困难；③差：不能拔除气管套管。

    1.4.2  嗓音  ①良好：嗓音类似损伤前；②一般：有声嘶，但在可理解的语言标准；③差：耳语、失音或难理解的语言。

    1.4.3  吞咽  根据患者主观判断进行评价，①良好：进食无呛咳；②一般：进食流质食物时有轻度呛咳；③差：进食干、流质食物时均有明显呛咳。

    2  结  果

    1例吻颈患者在行喉气管整复术后放弃治疗，出院2d后死亡。44例喉气管外伤患者术后随访6～24个月，随访结果见表1。44例喉气管外伤患者术后1个月内拔管40例，占90.9%（40/44）；12例拔管者在活动后有轻度气喘；未能拔管者4例，术后均发生喉狭窄，其中2例经二次手术喉内放置硅胶管扩张后拔管，2例喉腔肉芽生长反复多次钳取、激光切除，致瘢痕狭窄再行手术，延迟拔管。28例术后发声良好；12例术后有声音嘶哑；4例延迟拔管者术后均有声音嘶哑，能进行语言交流。应用颈前带状肌、3例会厌或肌皮瓣行喉气管成形术者出现轻度误咽，经吞咽训练一周后进食恢复正常。所有病例均无气管食管瘘出现。

    3  讨  论

    喉气管外伤在头颈部外伤致死原因中居首位，近年来有逐年增多趋势［3］。喉外伤尤其是闭合性喉外伤的早期常无明显症状，易被多发性复合伤所掩盖而被忽视，可造成严重的功能障碍甚至死亡。对于有颈部外伤史而又有声嘶、呼吸困难和疼痛的症状，应该警惕喉外伤的可能性［4］。对闭合性外伤后较快出现颈部皮下气肿、咳嗽、大量咯血、呕血、伴呼吸困难者，应考虑喉气管闭合性断裂［56］。喉部CT检查对于一些损伤严重、临床检查部位不明的病例，能准确估计软组织损伤和软骨移位，明确修复范围，有较大的临床实用价值［7］。

    喉气管外伤患者因喉气管解剖结构异常、出血凝血块、黏膜损伤水肿、裂碎的软骨及颈部血肿均可引起呼吸道阻塞，甚至窒息。凡明确有喉、气管损伤出现呼吸困难的患者，应及时行低位气管切开术。王新春等［8］认为，危急时气管插管可由伤口直接插入气道，待气道通畅后再行气管切开术。我们认为，手术探查前喉气管腔已发生肿胀变形，强行经口气管插管易造成新的喉气管损伤或软骨错位，我们仅对3例有明显喉梗阻者经颈部伤口气管插管后行紧急气管切开。

    对于喉气管外伤给予以及时、恰当的诊断及治疗，可以降低其造成各种并发症的发生率［9］。对于喉气管外伤患者立即手术探查，对于严重喉气管外伤的患者一定要在第一时间从根本上、从恢复功能上进行一期整复手术，而不是单纯的缝合外伤和简单止血。卢永田等［10］认为，需紧急气管切开者，应即刻手术探查，这样既避免或减少了喉狭窄的发生，又能彻查病情，避免误诊而延误治疗。创伤早期修复是使喉气管功能恢复和减少并发症的重要因素，最好在伤后8h内进行，或在24h内完成。受伤到手术的时间越短，喉狭窄的发生率越低。

    本组44例喉气管外伤患者的拔管率为90.9%（40/44），术后出现喉狭窄的4例均为开放性喉气管外伤，于伤后10h以上就诊或由外院转来，术中探查见多处软骨骨折，部分软组织缺损或组织已失活，术后喉气管腔出现肉芽生长、瘢痕增生导致喉气管狭窄。有部分喉气管组织和软骨缺损者，采用邻近黏膜松解推移将创面覆盖。对于喉气管组织和软骨缺损者较多，黏膜松解推移难于修复创面者，可采用颈前带状肌、会厌或肌皮瓣行喉气管成形术。对于喉气管软骨碎裂严重者，在软骨复位或喉气管腔成形后喉腔留置扩张子。44例中16例术后声音嘶哑，但能进行正常语言交流，因此对于喉内黏膜裂伤以细的可吸收线间断缝合，尤其是应仔细缝合损伤的声带黏膜，对于采用颈前带状肌、会厌或肌皮瓣行喉气管成形术时应重建缺损的声带，以减轻术后的声音嘶哑。对于2例一侧环杓关节受损伤者，将部分游离的杓状软骨连同附着肌肉仔细固定于环状软骨板上；一例杓状软骨已缺失，切取患侧一块宽约0.5cm舌骨体及相连的胸骨舌骨肌瓣修补原杓状软骨处缺损，使双侧环杓关节处于同一高度，3例术后均出现轻度误咽，经吞咽训练一周后进食恢复正常。在缝合喉气管软骨及软组织时，应熟悉局部解剖，避免误缝或对合不良，导致喉气管狭窄。

【参考文献】  ［1］ Robert M, MerrittM D. Acute laryngeal trauma in the pediatric patient［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998, 107:104106.

［2］ Omara W, Hebert A F. External laryngeal trauma［J］. J La State Med Soc, 2000, 152(5):218222.

［3］ 吴学愚.喉科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,2000,134142.

［4］ Kandogan T, Olgun L, Gultekin G, et al. External laryngeal trauma［J］. Swiss Med Wkly， 2003， 133：372.

［5］ Chow J I, Coady M A, Varner J, et al. Management of acute complete tracheal transection caused by nonpenetrating trauma report of a case and review of the literature［J］. J Cardiothorac Vase Anesth, 2004, 18(4):475478.

［6］ Wu M H, Tsai Y F, Lin M Y, et al. Complete laryngtracheal disruption caused by blunt injury［J］. Ann of Thoracic Surg， 2004, 77(4):12111215.

［7］ 王正敏,陆书昌.现代耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民军医出版社,2001,902905.

［8］ 王新春,马哲兰,曹永茂.救治刎颈患者13例体会［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12:233.

［9］ Ramirez J I, Velmahos G C. Management of cervical aerodigestive injuries［J］. Minerva Chir, 2004, 59(6):563572.

［10］ 卢永田,王天铎.喉气管狭窄闭锁缺损的手术治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(4):239240.