羊膜联合角膜缘移植治疗早期中重度眼烧伤的疗效

    作者：周勇    作者单位：湖南娄底,娄底市锡矿山中心医院

    【摘要】  目的 探讨新鲜羊膜联合角膜缘移植在治疗早期中重度眼烧伤中的临床治疗效果。方法 对35例35眼中重度早期眼烧伤进行新鲜羊膜联合角膜缘移植术，局部给予典必殊眼液、双氯芬酸钠眼液、贝复舒眼液点眼，1%阿托品眼液散瞳，睡前涂典必殊眼膏等治疗，术后随访6～24个月。结果 Ⅱ～Ⅲ度眼表烧伤20眼，角膜上皮愈合良好，角膜上无明显新生血管形成；Ⅳ度烧伤15眼，15眼角膜上皮愈合可，10眼角膜周边新生血管侵入，但角膜中央无新生血管侵入。所有病例均无排斥反应及睑球粘连，无一例发生角膜溶解坏死及穿孔，视力均有不同程度恢复。结论 对于Ⅱ～Ⅲ度早期眼表烧伤，单纯应用新鲜羊膜移植，即可取得好的治疗效果，但对Ⅳ度烧伤疗效欠佳，特别是碱性烧伤，必须联合角膜缘移植，方可取得好的治疗效果。

    【关键词】  羊膜移植;角膜缘移植;眼烧伤;临床疗效

     我院地处湘中工业城市冷水江市，本地有化工厂、冶炼厂、炼铁厂、水泥厂等企业，所以化学性烧伤及热烧伤眼外伤较多，其中以碱性烧伤最为严重。重度眼烧伤造成眼组织严重破坏，角膜、角膜缘及结膜广泛坏死，角膜基质溶解、穿孔，严重危害患者的视功能。单纯药物治疗效果不理想，而且病程长，后期往往并发新生血管，睑球粘连等。我科自2004年6月以来，对35眼中重度烧伤患者采用新鲜羊膜联合角膜缘移植术治疗，取得了较为满意的效果，现将治疗效果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择自2004年6月～2008年5月因眼烧伤住院患者35例35眼，其中碱性烧伤18例18眼，酸性烧伤10例10眼，热烧伤7例7眼，男28例28眼，女7例7眼，年龄18～45岁，平均37岁左右，伤后就诊时间0.5 h～2天，术前视力：光感5眼，手动／眼前6眼，指数／眼前10眼，0.02～0.2　14眼。烧伤程度按全国眼外伤职业性眼病学组通过的分度标准［1］，Ⅱ度6眼，Ⅲ度14眼,Ⅳ度15眼。

    1.2  方法  对受伤在4 h以内者，术前或术中给予大量的生理盐水进行结膜囊冲洗，清除结膜囊残留的化学物质和异物，严重碱烧伤术中进行前房穿刺冲洗。

    1.3  供体材料来源及制备

    （1）羊膜：取自健康剖宫产后的新鲜胎盘，排除含有人类免疫缺陷病毒（HIV）、 乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、梅毒等，无菌条件下将羊膜与绒毛膜分离、清洗，用含抗生素无菌生理盐水（青霉素50 μg/ml＋ 链霉素50 μg/ml＋

    新霉素100 μg/ml＋两性霉素B 2.5 μg/ml）浸泡10 min，将羊膜上皮面朝上,平铺于手术粘贴纸片上，修整成4 cm×4 cm大小的方形羊膜片，用平衡液冲洗后，4 ℃密封保存于体积分数100％的丙三醇中，使用时用无菌生理盐水冲去丙三醇，置于含有4000 u/ml庆大霉素的平衡液中，复水30 min待用。（2）角膜缘上皮：单眼受累的患者取自体健眼，在供体眼球角膜缘前0.5 mm处的透明角膜上，用大小合适的环钻做适当深度的角膜环形划界，在角膜缘后2 mm处的巩膜上，用刀片作相同深度的环形划界，剖出带有浅层基质的宽约2.5 mm的角膜缘上皮移植片。

    1.4  手术方法  用0.5%爱尔凯因对患眼实行表麻，2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合作球周浸润麻醉，调好手术显微镜，开睑器开睑，用刀片刮除角膜溶解、坏死组织，沿角膜缘剪开球结膜，清除坏死的结膜、结膜下组织及浅层巩膜组织，直到创面有微出血为止，暴露角膜缘外4 mm巩膜，用平衡液反复冲洗创面，巩膜表面充分烧灼止血。取适当大小的羊膜移植片覆盖于角膜创面，上皮面向上，修剪成略大于创面的羊膜植片，使植片与眼表黏附紧密，用10-0尼龙缝线将结膜与羊膜植片间断缝合并固定于浅层巩膜上。再将周围结膜组织覆盖在羊膜上，在角膜缘区用10-0尼龙缝线连续缝合固定；将已切取好的2.5 mm×4.0 mm的供体角膜缘组织置于受损严重的角膜缘处，其角膜缘侧与术眼角膜缘侧相连接，用10-0尼龙缝线将其间断缝合并固定于羊膜植片及浅层巩膜上，术毕结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2.5 mg，点1%阿托品眼水散瞳，涂典必殊眼膏，加压包扎3天后每天换药，每日在裂隙灯下观察羊膜植片及角膜缘植片成活、角膜上皮修复及供区组织愈合等情况，并给予1%阿托品眼液散瞳，滴抗生素、非甾体类及激素眼液，贝复舒眼液，睡前涂典必殊眼膏，共2～4周。

    2  结果

    患者术后早期羊膜植片与角膜缘植片均有不同程度水肿，1周左右逐渐消退，恢复透明，术后3天～1周，全部羊膜植片及角膜缘植片成活，无排斥反应，植片未见溃烂、溶解或吸收，植片表面光滑，无新生血管生长，角膜缘移植的新生角膜上皮在术后3～4周内完全覆盖角膜，所有角膜基质未发生明显的溶解、坏死及感染，术后2周～1个月，羊膜开始溶解脱落，结膜囊未见粘连、瘢痕形成。6～24个月后，35眼表均保持稳定，虽然小部分角膜周边有新生血管侵入，但角膜中央仍保持有无血管区域。术后患者视力均有不同程度的改善（表1）。表1  早期中重度眼烧伤患者手术前后视力对比

    3  讨论

    严重急性期眼表烧伤时，角、结膜发生广泛坏死、溶解，形成角膜溃疡，甚至穿孔，结膜组织糜烂、坏死，造成睑球粘连，眼表结构遭受严重破坏。近年来，人们发现羊膜移植在眼表重建方面发挥重要作用［2］。羊膜的基膜作用可增强上皮细胞的移行和黏附，同时含有多种活性成分，促进上皮细胞的增殖与分化作用及阻止上皮细胞的凋亡，还具有抗纤维化，抗新生血管和抗炎作用，羊膜上皮细胞可产生多种生长因子如纤维生长因子、肝细胞生长因子及β-转化生长因子等，它们可调节角膜、结膜细胞的增殖与分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕增生，有效地改善基质层的循环，促进受损上皮的愈合［3］。羊膜组织不表达组织相容性抗原HLA-A、B、C 及DR抗原或β2微球蛋白等，且无血管基质，因此羊膜移植不会发生免疫排斥反应［4］。羊膜还具有抗微生物特性和很强的抗黏附效果，降低了术后感染的发生率，并能防止睑球粘连［5］。新鲜羊膜具有完整的上皮层，含有更多的活性成分，因而在眼表重建中可能产生比保存羊膜更佳的治疗效果。Kenyon等根据角膜缘干细胞理论设计出的角膜缘移植术在眼化学烧伤、热烧伤引起的角膜病变治疗中取得了很好的效果［6，7］。角膜缘移植术为角膜上皮提供了健康的干细胞并重建了角膜缘屏障功能，为角膜上皮修复的源泉，还具有阻止结膜上皮、血管向角膜内生长的作用。

    对于Ⅱ～Ⅲ度早期眼烧伤病例，单纯羊膜移植也是一种行之有效的治疗方法，而Ⅳ度眼烧伤因角膜全层受累，角膜缘缺血>50%，结膜焦样坏死累及巩膜，采用新鲜羊膜联合角膜缘移植方可取得良好疗效。以羊膜为基底，以角膜缘移植为角膜上皮增殖的源泉来重建受损的眼表，能有效地促进角膜上皮的修复，防止角膜溶解、穿孔，避免睑球粘连，减少了新生血管的形成。本组病例中，所有受伤眼视力均得到一定程度的恢复。新鲜羊膜联合角膜缘移植是一种较理想的治疗早期重症眼烧伤的治疗方法。它操作简便、安全、有效，取材方便、来源广、成本低。

【参考文献】1 全国眼外伤职业眼病学组.眼部烧伤分度标准.眼外伤职业眼病杂志，1983，5：封三.

2 Kim Jc,Tseng SECG.Transplantation of preserved human amniotic membrane for furface reconstruction in severely damaged rabbit corneas.Cornea,1995,14:473.

3 Koizui NJ,Inatomi TJ,Sotozono CJ,et al.Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane.Gurr Eye Res，2000，20:173.

4 Houlihan JM,Biro PA,Harper HM,et al.The human amniotic membrane is a site of MHC class 1b expression:evidence for the expression of HLA-E and HLA-G.J Immunol，1995，154:5665.

5 陈家祺，周世有，黄挺，等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及疤痕期眼表疾病的临床研究.中华眼科杂志，2000,36（1）:13-17.

6 Kenyon KR,Tseng SCG.Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders.Ophthalmology,1989,96:709.

7 Alfonco EC.Treatment of severe ocularsurface disorders with corneal epithelial stem cell transplantation.Arch Ophthalmol，2000，118:123.