椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变

  作者：宓士军，高景春，周广军，高万旭，孙敬宇，隆全利    作者单位：河北省唐山市丰润区人民医院骨三科,064000

  【摘要】  ［目的］探讨椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变的特性和治疗效果。［方法］应用椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变13例。根据骨质疏松和囊性变的程度决定充填骨水泥的剂量，并加入适当比例的异体骨粉。［结果］按照WHO疼痛缓解标准，CR（完全缓解）10例，PR（部分缓解）2例，MR（轻微缓解）1例。1例出现椎体周围少量骨水泥泄漏，无临床症状。1例手术后16 d发生下位椎体骨折，经过再次椎体成形术症状缓解，随访1年无复发，无再次骨折发生。［结论］椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变是发生在高龄患者的特殊疾病，椎体成形术是治疗的首选，效果理想。但是在局部治疗的基础上要注意全身抗骨质疏松治疗和规范的康复训练，可以减少手术后并发症的发生。

【关键词】  椎体成形术； 骨质疏松； 椎体骨折； 椎体内囊性变

Percutaneous vertebroplasty:treatment of vertebral osteoporosis fractures with intraosseous cyst∥MI Shijun,GAO Jingchun,ZHOU Guangjun,et al.Department of Orthopaedics,Feng Run People's Hospital,Tangshan 064000,China

    Abstract：［Objective］To determine the efficacy and characteristics of percutaneous vertebroplasty in treating patients with vertebral osteoporosis fractures combined with intraosseous cyst.［Method］Thirteen cases of vertebral osteoporosis fractures combined with intraosseous cyst were performed with percutaneous vertebroplasty.Bone cement containing appropriate  proportion allograft bone powder were injected to vertebral body according to the sererity of osteoporosis and the size of intraosseous cyst.［Result］According to standard of World  Health Organization about pain,complete pain relief was in 10,partial in 2,and slight in 1 patient.One case developed bone cement leakage  into the  paravertebral soft tissues during operation,but there were no clinical signs and symptoms.The next vertebral body fracture was found  at sixteen days after percutaneous vertebroplasty in 1 case,and percutaneous vertebroplasty was repeated to relieve his pain.This patient  was followedup for 1 year,and no refracture was observed.［Conclusion］Vertebral osteoporosis fractures combined with intraosseous cyst is a special disease in  elderly population.Percutaneous vertebroplasty is effective and it shouled be the first option for treatment of patients with vertebral osteoporosis fractures combined with intraosseous cyst.The complications could be reduced by local  treatment combined with antiosteoporosis drugs and correct rehabilitation.

    Key words：percutaneous vertebroplasty;     osteoporosis;     vertebral fracture;     vertebral intraosseous cyst

   椎体成形术已经广泛应用到治疗骨质疏松骨折，取得了很好的临床效果，并且适应证逐渐得到扩展，本院自2002年12月-2007年2月治疗216例骨质疏松椎体骨折，其中合并椎体内囊性变13例，该组病例手术和手术后管理与其他病例有不同之处，现报告如下：

    1     临床资料

    1.   1     一般资料

    本组男4例，女9例，年龄68～89岁，平均74.   6岁。所有病例均经过X线片、CT、MR、病理证实为椎体骨折并椎体内囊变。其中囊性变中积液4例，积气9例。T127例，L15例，L21例。开始出现腰背疼痛至确诊时间为2～16个月,平均6.   5个月。有明确外伤史8例,无明显外伤史5例。

    1.   2     临床症状及影像学表现

    主要临床表现为腰背部剧烈疼痛，疼痛向两侧季肋区或者髂腰部放射，翻身困难，不伴有下肢麻木疼痛。腰背部疼痛程度参照国内何仕诚分级［1］（WHO结合临床表现）Ⅱ级5例，Ⅲ级8例。X线片正侧位可见椎体内局限性密度减低影。椎体压缩程度，0～25%6例,25%～50%7例。MR显示椎体内局限性无信号区，CT可显示椎体内囊性病灶腔，腔内含有积气或者液体，周边可有硬化，合并有骨折线。

    1.   3     手术方法

    手术前CT下对穿刺点和路径进行定位，体表做标记。俯卧位，局部麻醉，采用后路椎弓根单侧进针法，按照手术前CT测定的进针点和路径，使用自制的穿刺导向器按照测定的角度进针，C型臂X线机透视下监测，穿刺一般有落空感，先用负压抽取囊腔物做冰冻切片，没有发现肿瘤细胞后注入骨水泥，作者在骨水泥中加入15%异体骨粉，直径400 ū。直到透视下监测充填满为止，使用骨水泥量6～14 ml，平均9.   2 ml。手术后即行CT检查，观察骨水泥注射和分布情况。手术后根据囊腔大小，平卧24～72 h后下地活动，常规全身抗骨质疏松治疗，康复师正规指导训练。

    2     结     果

    按照WHO疼痛缓解标准，CR（完全缓解）10例，PR（部分缓解）2例，MR（轻微缓解）1例。1例出现椎体周围少量骨水泥泄漏，无临床症状。1例手术后16 d发生下位椎体骨折，经过再次椎体成形术症状缓解，随访1年无再次骨折发生。

    典型病例

    患者，男，79岁，主因外伤后腰痛活动受限1个月于2007年9月7日住院。伤后自觉腰背部疼痛并逐渐加剧，不能自行起床、翻身及行走，经卧床、口服药物无好转而来院。查体：T12棘突压痛扣击痛，背部双髂嵴外上方压痛。背、腹部及双下肢感觉正常，直腿抬高试验阴性。胸腰段X线片提示：T12椎体外形无压缩，内见一密度减低区，呈前宽后窄三角形。X线片诊断：T12椎体积气（图1），CT检查提示：T12椎体骨质大部分消失被密度减低区替代，密度减低区CT值-844，对照区椎旁腰大肌组织CT值+3.   2，椎体可见骨折线，诊断：T12椎体骨折并囊变。MR表现：T12椎体内T1、2均呈现低信号（图2）。住院后行穿刺活检，未见肿瘤细胞（图3）。临床诊断：T12椎体、椎弓根骨折，并椎体汽化。住院后次日行椎体成形术，注射骨水泥6.   5 ml，骨水泥充填满意（图4）。术后症状缓解，能够下床活动，停用止痛药。术后16 d起床时突发腰部剧烈疼痛，口服止痛药物无效，再次住院检查：被动体位，腰部活动受限，L1部位扣痛明显。MR显示：L1椎体T1低信号，T2高信号（图5）， CT显示L1骨折（图6），再次行椎体成形术症状消失。1年后复查能够从事日常活动，无腰背痛。X线片显示T12、Ｌ1椎体周围骨桥形成（图7），椎体稳定。

    3     讨     论

    3.   1     骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变的诊断和治疗

    骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变好发于胸腰段椎体,发生原因不清楚。多数学者认为是由于椎体骨折后,椎体内的血管遭到破坏引起继发性骨坏死［2］。椎体骨折后多长时间开始发生囊变以及囊变内容物为何有的为液体，有的为气体机制不清楚。本组病例发现平均时间为受伤后6.   5个月。发病年龄多在60岁以上，有骨质疏松病史，轻微外伤后持续性腰背疼痛，保守治疗效果不佳。X线片正、侧位显示椎体不同程度的压缩，椎体内有局限性密度减低影；CT可见椎体内有囊腔，内有积气或者液体，周围可有硬化，可见骨折线。MR表现局限性无信号区或者是T1、2信号一致。３种影像以CT诊断价值最高，同时还可以确定骨折类型、椎体损伤程度、囊腔内容物以及椎管内压迫情况［3］。病理排除溶骨肿瘤。根据病史、影像学和病理诊断比较容易做出诊断。治疗以椎体成形术为首选，手术后需要进行全身抗骨质疏松药物治疗和正规的康复训练。

    3.   2     椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变的临床价值及注意事项

    骨质疏松椎体骨折并椎体内囊性变引起临床症状的主要原因仍然是骨折和囊性变所导致的椎体不稳定，引起腰背痛难以缓解［2］。该疾病的发病年龄平均在75岁以上［1］，与本组接近，因为病人年龄大、合并症多、身体素质差，不能够耐受手术内固定创伤。而椎体成形术治疗椎体骨折缓解临床症状的最主要的机制就是稳定骨折防止椎体再塌陷［4］，而且创伤小、并发症少、手术后疼痛立即缓解，因此，椎体成形治疗该疾病具有重要的临床价值，为首选治疗方法。但是在穿刺和注射以及使用材料上与一般椎体压缩骨折都有所不同，应引起注意。（1）穿刺要轻柔，尽量使用旋入式进针。因为骨质疏松严重，再加之合并囊性改变，椎体松软［5］，在进针时不主张使用外科锤锤入，锤入力度难以掌握，容易造成穿刺针穿破囊壁，导致注射骨水泥外漏。作者主张用手轻轻旋入穿刺针，进入囊腔时有明显的落空感，穿刺手感容易掌握，穿刺比较容易到位。为了保证穿刺准确到位，笔者习惯手术前在CT下定位，然后使用自制的穿刺定位导向器导引下进针［6］，安全、准确、省时。本组均一次穿刺到位；（2）椎体内存在的囊腔囊壁为纤维软骨组织，内容物为气体或者液体［7］，随着椎体骨折积气和积液大部位泄露到周围组织，残余部分在进行穿刺时可以排空，本组在手术穿刺时进行反复抽吸没有采集到液体。因此对于囊腔内容物不需要进行特殊处理，对治疗效果没有明确影响。可以采集囊腔内组织做病理；（3）椎体内存在的囊腔类似PKP中球囊扩张产生的囊腔，注射骨水泥时为低压注射，因此骨水泥注射时要掌握在“牙膏期”，不要过早注射，以免外漏；（4）骨水泥的应用量要根据囊腔大小，尽量填充完全。但是合并有椎弓根骨折或者椎体后壁骨折者要注意减少剂量，以免骨水泥外漏进入椎管引起严重并发症。一般4～15 ml［5］。本组使用剂量6～14 ml；（5）因为该病例均合并比较严重的骨质疏松，再加之在椎体内注射强度明显高于椎体本身，剂量很大，又比较集中，容易造成应力集中而导致相邻椎体骨折，产生新的症状。本组1例，手术后16 d即出现下位椎体骨折。为了减少此并发症发生，作者在骨水泥中加入一定比例，直径400 ū的异体骨粉，降低了骨水泥的强度，增加了骨水泥与椎体之间的融合，减少了相临椎体骨折的发生率［8］，远期效果正在随访中；（6）为了排除溶骨性肿瘤，最好做病理检查；（7）强调全身抗骨质疏松治疗，并且要在康复师指导下做正规的康复训练，减少再骨折的发生。

【参考文献】  ［1］ 何仕成，滕皋军，邓 刚，等.椎体成形术治疗合并囊腔样变的骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.介入放射学杂志，2005，14：256-260.

［2］ Hasegawa K,Homma T,Uchiyama S,et al.Vertbral pseudorthrosis in the osteoporotic spine［J］.Spine,1998,23:2201-2206.

［3］ 中华医学会骨科分会.骨质疏松骨折指南［J］.中华骨科杂志,2008,10:875-878.

［4］ Mathis JM.Percutaneous vertebroplasty:complication avoidance and techque optimization［J］.AJNR,2003,24:1697-1706.

［5］ Peh WCG,Gelbart MS,Gilula LA.Percutaneous vertebroplasty:treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena［J］.AJR,2003,180:1411-1417.

［6］ 宓士军，高景春.椎体成形术穿刺定位导向器临床应用体会［J］.中国矫形外科杂志，2006，22：1751-1753.

［7］ Papaioannou A,Watts NB,Kendler DL,et al.Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults［J］.Am J Me,2002,113:221-228.

［8］ 宓士军，高景春，周广军，等.关于椎体成形术的并发症与预防［J］.中国矫形外科杂志,2008,15:1189-1191.