烧伤患者的营养支持及护理进展

作者:陶瑞华

【关键词】  烧伤

    烧伤患者的热量需要要超过任何疾病，若不能满足此热量的要求，将导致与烧伤面积成比例的体重丧失、营养不良、低蛋白血症，使患者创面修复延迟，抗感染免疫力降低，容易发生各种并发症，营养不良是烧伤患者的死亡原因之一［1］。随着现代医学飞速发展，烧伤患者的营养问题越来越被重视，废除以往早期禁食的常规，鼓励患者尽早进食或插胃管早期鼻饲流质要素，以维持肠道分泌与动力功能，避免因肠道停滞成为一个生理无效腔，同时应用氧化凝胶、西咪替丁保护肠黏膜，给予开胃健脾药维持胃肠功能，并严格给予静脉营养。因此，合理应用肠道营养与静脉营养相结合的原则，才能满足患者所需的营养量。

    1  烧伤后消化系统的变化

    严重烧伤患者，因多种因素导致机体强烈应激反应，使有黏膜微血管产生强烈收缩，局部血流减少，致胃黏膜细胞缺血缺氧，出现上消化道急性应激性黏膜病变［2］，一般烧伤后功胃窦部及幽门部黏膜有明显出血、水肿、糜烂及密集的出血点，烧伤后4～6h这些变化逐渐减轻。这与胃黏膜血流量减少，胃黏膜氢离子屏障作用降低和胃黏膜前列腺素的变化有关［3］。缺血引起胃肠黏膜屏障功能减弱，细菌和内毒素可穿越肠道屏障，易发生肠道细菌移位，造成肠源性感染，糜烂病例亦可引起大量出血致死。因此，早期肠道营养能显著降低伤后上消化道溃疡及出血的发生。

    2  烧伤后代谢特点及发生机制

    严重烧伤后机体代谢反应强烈，其特点为超高代谢，机体为了维持这种高代谢需要大量热能。而严重烧伤患者，由于禁食、食欲减退、吸收及利用不足，摄入能量往往不足，机体只有消耗体内糖原、组织蛋白和脂肪等内源能［4］。患者表现为葡萄糖利用率下降，胰岛素抵抗，脂肪动员，负氮平衡和体重下降，主要原因来自于一系列循环因子，炎症刺激和激素这两种因素的相互作用是烧伤后超高代谢反应所必需的［5］。烧伤后全身感染及败血症均与肠道功能衰竭有关，保持肠道功能完整，可防止过多的分解性激素［6］。早、中期行小肠喂养可减轻烧伤引起的超高代谢及分解。

    3  烧伤患者营养需求

    烧伤患者的营养需求总的来说，脂肪占总热量的5%～15%，蛋白质应占20%～25%，碳水化合物应占60%～75%，烧伤患者的维生素和矿物质需要比正常人大2倍，维生素C、维生素A尤为重要，其中脂肪的类型与烧伤患者的代谢和免疫状态有很大关系，含高量脂肪的摄入及ω-6族多价不饱和脂肪酸摄入时烧伤后的代谢及免疫功能均有不利影响。而ω-3族多价不饱和脂肪酸的摄入，则能提高免疫功能并降低烧伤后的代谢率。

    4  胃肠道营养护理中应注意掌握以下原则

    尽早开始，少量多次，循序渐进的原则，严重烧伤患者什么时间开始进食，目前尚有争论，但原则上掌握在休克期过后较为安全，若患者全身情况好，腹软不胀，肠鸣音存在，有饥饿感，无吸入性损伤，不呛咳，休克期也给试服少量含盐的清流质、流质，即使只有少量也好。反应良好者，可逐渐加量，这样做既有利于保护肠道功能，防止肠道菌群和内毒素的移位，降低肠源性感染的发病率，也有利于阻断超高代谢。

    5  营养摄入途径

    烧伤患者的营养摄入途径是目前烧伤营养研究进展的热点，有胃肠内营养和胃肠外营养，胃肠内营养包括经口饮食、鼻饲、空肠造瘘及口服复力乳；胃肠外营养包括中心静脉营养和周围静脉营养。其中大静脉插管至腔静脉是补充营养的重要途径。总的原则是胃肠内和胃肠外营养并举，胃肠内营养为主占全天营养需要量的2/3以上，肠外营养可作为补充，由于静脉置管感染及代谢三大并发症日益增加及医疗费用使其受到限制，因此管饲营养成为首选，借助喂食泵及胃肠管将营养液定时定量恒速滴入胃肠道。输液恒温器用于肠道营养液的保温，可减少局部刺激，促进肠部血液循环，有利于营养物的吸收。肠内与肠外营养热量供应比第1周为1∶2，第2周为1∶1，第3周为2∶1，4周后基本为肠内营养。

    6  营养护理

    6.1  静脉营养护理  严重烧伤后周围静脉不易穿刺，而深静脉置管成为严重烧伤患者护理中的常规操作技术。常见的经路为颈内静脉、颈外静脉。锁骨下静脉及股静脉等［7］。

    6.1.1  保持静脉管道通畅  每日更换输液装置用0.75%的稀薄碘或75%酒精消毒穿刺部位，更换无菌敷料，防止静脉炎，经常巡视，防止针头滑脱扭曲。

    6.1.2  静脉营养期间要观察和测定各项指标  如体重、上臂周径、血浆白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白等。

    6.1.3  每日准确记录出入量  计算氮平衡，保持体液平衡。

    6.2  口服营养的护理  烧伤患者通过休克期后，肠蠕动已恢复，可先给流质、少量多餐、循序渐进的原则，掌握饮食全面、平衡、定时定量的原则，注意食物的质量、温度、清洁卫生，可根据患者的口味与营养师联系，鼓励患者多进食［8］。

    6.2.1  一期饮食  不含脂肪和蛋白质的试探性全流质饮食。患者在休克期应试服少量果汁或淡盐水，一般每次100ml左右，每天7～8次，若无恶心、腹胀等胃肠反应24h后可过渡到二期饮食。

    6.2.2  二期饮食  含少量蛋白和脂肪的流质饮食。经过试探性饮食后患者腹软不胀，肠鸣音存在，有饥饿感，可给予米汤、果汁、蔬菜汁，反应良好者可逐渐加入鲜奶、肉汤以至于稀饭、面条等半流食。

    6.2.3  三期饮食  根据患者所需热量，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

    6.3  营养管的护理  （1）根据患者的不同年龄采用不同型号的硅胶营养管。（2）保证营养管的正确位置，早期要求在十二指肠内，避免引起胃潴留。（3）保持营养管的通畅，每次滴注前后要用37℃左右的温盐水冲洗。（4）营养液的温度一般保持在40℃左右，温度过高可引起黏膜烫伤，温度过低可此起胃、腹部不适。（5）营养液的滴注：开始可用输液泵控制速度在40～50ml/h，速度过快可引起腹部不适、腹泻等症状，可逐渐加快速度，但每小时进入量≥100～200ml，若发生恶心、呕吐、腹胀，可减慢滴速或停止滴注，开放营养管，吸出胃肠内积气及潴留液，一般1h后可缓解再滴注。若腹胀严重者，吸出胃内积气后可暂停滴注。直到腹胀缓解，再慢速滴注。

  6.4  营养并发症的预防及护理  常见的并发症有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、误吸、误置、堵管、脱管等。

    6.4.1  滴注营养液  滴注时或滴注完毕30min，应将床头摇高30°～40°，以防误吸。滴注前要检查营养管插入标志有无改变，注水查看是否通畅。

    6.4.2  腹胀  可暂停营养，抽出胃内积气，可根据胃肠症状加用甲氰咪胍、甲氰氯普胺、西沙比利10mg，法莫替丁20mg，充分溶解后8h推注1次，每种药物必须用5ml水冲洗完毕，用30ml水冲洗干净［9］。

    6.4.3  其他  营养管外口必须用纱布包扎好，以防被污染，加强口腔护理，保护好鼻腔黏膜，免受营养管刺激，防止出血，黏膜糜烂，可涂石蜡油保护［10］。

    7  心理护理

    患者遭受突然的创伤，突如其来的打击往往造成心理承受能力减弱，加上创面疼痛，入院后常有恐惧、焦虑、紧张、惊吓的心理，护理人员要及时地与患者交流、沟通，做好必要的解释工作，并根据患者的个性特征进行有的放矢的心理疏导，安抚工作，列举同类疾病治愈的例子，消除患者的恐惧、悲观的负性心理。增强其战胜疾病的信心，鼓励其多进食及主动配合各种治疗和护理，争取早日康复［11］。必要时可使用止痛药物及止痛仪。

    8  小结

    通过对烧伤患者的营养支持护理，笔者认为，胃肠道最安全、最经济是营养支持的基础。但是严重烧伤患者的胃肠功能常因伤势严重而受影响，故应合理实施胃肠道营养与静脉营养相结合的原则，以满足患者所需的营养要素。在实施胃肠道营养护理时，应掌握尽早开始、少量多餐、循序渐进的原则。饮食内容丰富、全面、均衡，并特别注意清洁卫生，深静脉高营养治疗中十分强调无菌操作技术，认真做好导管的护理、营养液的配制及病情监测，以防止感染、代谢失调等并发症的发生。

    【参考文献】

    1  郭振荣.149例严重烧伤患者的营养评价.中华整形杂志，1992，8（4）：259.

    2  刘英.严重烧伤患者早期肠道营养及护理.中华护理杂志，1999，34（9）：205.

    3  方子扬.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1977，456-480.

    4  张红伟.严重烧伤后超高代谢期的营养护理探讨.内蒙古科技与经济，2003，9：252.

    5  密磊.烧伤营养代谢研究进展.国外医学?创伤与外科基本问题分册，1991，12（3）：129-130.

    6  罗培寿.大面积烧伤后肠源性感染的预防及护理.护士进修杂志，1998，13（6）：50.

    7  俞优儿.严重烧伤患者的营养支持护理.中国烧伤创疡杂志，1999，4:192.

    8  范梅香.大面积烧伤的营养护理.江西中医药，1999，30（3）：201.

    9  薛峰铬.大面积烧伤患者的早期胃肠道营养.中华护理杂志，1998，33（4）：203.

    10  茵蕾.大面积烧伤早期并发肠系膜上动脉综合征患者的营养护理体会.青岛医学卫生，2003，35（4）：183.

    11  周芸.136例大面积烧伤后早期口服营养的护理体会.江苏医学杂志，2000，26（2）：178.