1例妊娠晚期特重度烧伤并吸入性损伤患者的护理

妊娠晚期特重度烧伤并吸入性损伤在临床上较少见，患者病情危重、复杂、多变，救治困难，涉及抗休克、抗感染、呼吸道护理、创面处理、并发症防治、营养支持、产褥期护理等多个方面。而妊娠使母体发生了特殊的生理变化，给烧伤的救治增加难度，严重危及母婴生命，我科于2012年5月30日收治1例妊娠晚期特重度烧伤并吸入性损伤的患者，经过精心的治疗及护理，患者住院58 d，痊愈出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，21岁，妊娠37周，全身多处皮肤火焰烧伤并吸入性损伤5 h入院。入院查体：T 36℃，P 150次/min，R 36次/min，SpO2 92%，Bp 74/45 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）,无尿，烧伤面积75%（深Ⅱ°～Ⅲ°）。妊娠37周，孕2产1，胎心音168次/min，诉胎动明显。患者烦躁不安，头面颈部肿胀明显，口唇呈鱼嘴状外翻，诉咽痛，吞咽困难，双眼不能睁开，四肢肢端皮肤冰冷，末梢循环差。入院后立即给予吸氧，抗休克、抗感染、支持治疗，急请产科医生及产科护士会诊，协助治疗及护理。执行术前医嘱后送手术室在硬膜外麻醉和局部麻醉下行剖宫产术加气管切开术。剖宫产下1名男婴，新生儿送新生儿室监护治疗。暴露创面外涂磺胺嘧啶银保痂治疗，经过2次头部取皮，1次腹部取皮，全身创面清创植皮术等治疗和护理。卧悬浮床42 d，患者住院58 d，痊愈出院。

2 护理

2.1迅速建立静脉通道，确保输液通畅：入院后立即给予右锁骨静脉穿刺置管术快速补液，补充血容量。根据病情及生命体征、尿量、中心静脉压，调节补液速度，做到晶体液、胶体液、生理基础液交替输入。

2.2严密监测生命体征及血氧饱和度及中心静脉压：严密观察患者神志、精神状态、末梢循环情况及尿量。入院时患者烦躁不安，HR 150次/min，R 36次/min，SpO2 92%，Bp 74/45 mm Hg,中心静脉压0 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,四肢肢端皮肤冰冷，无尿。入院后给予高浓度氧气吸入，心电监测，留置尿管记录尿量变化。经供氧、快速补液等治疗后，患者安静，HR 134次/min、R 28次/min、Bp 89/56 mm Hg、SpO2 96%、中心静脉压3 cm H2O，尿量30 ml/h、四肢肢端皮肤变暖。

2.3加强产前救治：接到急诊电话后立即请产科医生及护士会诊，协助抢救。在烧伤专科医生护士处理烧伤创面及抗休克的同时，产科医生及护士同时进行产科救治工作，采取左侧卧位，改善胎儿宫内缺氧，严密监测胎心音和胎动。

2.4创面护理：患者入院后经急诊救治，生命体征平稳后立即送手术室给予创面清创，暴露创面外涂磺胺嘧啶银保痂治疗。给予烤灯照射，远红外线照射治疗，保持创面及床铺清洁干燥，污染或潮湿及时更换。注意观察创面肿胀程度、颜色、渗出液的量和颜色、气味。患者生命征平稳后卧悬浮床治疗，有效的保持创面干燥，防止加深创面，预防创面感染。患者双下肢及双上肢均有创面，要分开双下肢及双上肢，避免贴住双腿、躯干及腋窝的创面，防止加深创面及延长创面愈合时间。

2.5维持体液和电解质平衡：卧悬浮床使患者创面蒸发量大，床内持续干热气流使机体水分失去增加，据估算可比正常增加2倍以上［1］。向患者解释原因，鼓励其多饮饮料，受伤后的一周内不要喝白开水及白粥，因为会使受伤的创面水肿加重，导致水中毒，可以喝烧伤饮料或果汁、牛奶等，定期检验水电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

2.6气道湿化及气道灌洗：由于患者卧悬浮床、反复高热及使用烤灯及烧伤治疗仪治疗，建立人工气道后加重了呼吸道水分的丧失，使气道干燥，分泌物黏稠，应注意气道湿化，具体方法：用50 ml注射器抽取湿化液（0.45%的生理盐水50 ml加地塞米松5 mg［2］，α糜蛋白酶4 000 IU，庆大霉素8万U）湿化气道，微量注射泵调节速度4～6 ml/h，晚上睡后调节速度2～3 ml/h，防止熟睡后痰液过多影响睡眠。该患者呼吸道严重烧伤，伤后第5天患者出现呼吸道坏死黏膜脱落，痰液多而黏稠，给予气道灌洗，操作方法是：灌洗时需两人操作，先准备好吸痰用物，其中一人注入湿化液5～10 ml，刺激气管不断咳嗽，另一人将吸痰管缓慢放入气管内，给予中心负压吸引，根据患者耐受程度和血氧饱和度反复冲洗2～3次，气道灌洗可以刺激咳嗽，使脱落的坏死组织排出［3］。经气道灌洗3天后，患者无坏死黏膜排出，痰液稀薄，量少。

2.7气管导管的护理：使用的是一次性硅胶气管导管，充气后气囊内压力不超过25 cm H2O，对气管内壁压迫不大，气囊不需要定时放气［4］。该患者伤后7天内颈部肿胀明显，气囊不给予充气，有利于呼吸，伤后第7天颈部肿胀逐渐消退气囊给予充气3 ml，伤后第8天气囊给予充气4 ml，9天后颈部肿胀完全消退，气囊给予充气5 ml，患者感觉舒适。妥善固定气管导管，防止滑脱，套管系带前颈部创面先外敷两层碘伏纱布，防止系带滑动加深创面，增加患者舒适度。患者第21天拔除气管导管，切口处愈合良好。

2.8产褥期护理：观察恶露颜色、气味，该患者双侧乳房烧伤，不能正常哺乳，给予回奶（具体方法：肌内注射己烯雌酚，2 mg/次，3次/d，连续注射5 d），该患者未发生乳房炎。保持会阴部清洁干燥，及时更换护垫，会阴部用1/5 000高锰酸钾溶液擦洗2次/d。

2.9严格执行无菌消毒隔离，预防感染发生：该患者执行保护性隔离措施，严格控制探视，限制人员出入，医护人员及家属入室前须洗手穿隔离衣，接触创面戴无菌手套。病室每天进行紫外线消毒2次，30 min/次，每天用含氯消毒液拖地，擦拭物品表面，2次/d，床旁准备快速手消毒液、手套、患者专用体温计、听诊器。

2.10营养支持：从伤后第2天开始留置胃管鼻饲力全平营养液，第一天鼻饲力全平500 ml，滴速20～30滴/min ，第2天1 000 ml，滴速30～40滴/min，第3天增加到1 500 ml/d，滴速40～50滴/min。鼻饲力全平同时鼓励患者经口少量进食全流质，如鱼汤、肉汤、牛奶、果汁、饮料等，同时静脉滴注高营养液。采用管饲或静脉给予营养液，可保护肠道功能，防止肠道菌群移位，降低肠源性感染发病率，阻断超高代谢［5］。

2.11心理护理：正确的治疗与护理措施直接关系到创面的预后，严重烧伤会造成五官司畸形，严重影响患者自身价值［6］。该患者头面部严重烧伤使患者不能面对现实，担心自己的烧伤创面是否能痊愈，是否会留下疤痕，特别是头面部是否毁容，担心刚生产的婴儿的安危，是否能健康成长。针对患者的这些心理特点，我们给予针对性的护理，耐心、细致地介绍治疗成功的病例及相关知识，告知患者由于剖宫产及时，婴儿现在生命体征平稳，各项指标正常，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2.12出院指导：指导患者出院后坚持四肢功能锻炼，四肢给予弹力绷带加压包扎，穿弹力背心半年，防止疤痕形成，半年内避免阳光照射，外出穿长袖衣裤擦防晒霜，戴深色眼镜，戴帽子或撑伞，防止皮肤色素沉着。

 3 参考文献

［1］Takiguch SA，Myers SA，Slavish S，et al.Product evaluation:air-Fluidized beds in an operational setting［J］.Nursing Management，1992，23(6):42.

［2］丁彩儿,李剑萍,丁国芳,等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究［J］.中华护理杂志,2007，42(10):872.

［3］熊红兰.烧伤患者气管切开术并发症的预防与护理［J］.护理研究，2004，18(5B):889.

［4］彭剑芳，李旭茹，刘素贞，等.人工气道管理中的护理问题分析及措施［J］.国际医药卫生导报2004，10(10):161.

［5］陈秋鸣，林锋，郑幼金.严重烧伤患者的营养护理［J］.中华护理杂志，2004，33(4):207.

［6］王英丽.头面部烧伤并吸入性损伤护理［J］.吉林医学，2010，31(29):5154.