30例大面积烧伤病人感染期的临床观察及护理

作者                          作者单位

赵蕾　　        610072，四川省医学科学院·四川省人民医院

大面积烧伤病人长期处于超高代谢状态，能量过度消耗，蛋白大量分解，处于严重的负氮平衡，抵抗力和免疫力下降，导致大面积烧伤病人的感染发生率较高。有资料显示，大面积烧伤死亡病例中，死于感染的占75%[1]。提示，感染仍是目前导致大面积烧伤病人死亡的最主要因素。因此，加强大面积烧伤病人感染期的观察和护理是抢救大面积烧伤病人重要环节。现将2009年2月—2009年11月我科收治30例大面积烧伤病人的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年2月—2009年11月我科收治大面积烧伤病人30例，男20例，女10例;烧伤年龄2岁～65岁，其中儿童5例，青壮年22例，老年3例;烧伤总面积30%～75%;Ⅲ度烧伤面积20%～45%;烧伤原因：沸水烫伤11例，火焰烧伤8例，电击伤8例，化学烧伤3例。

1.2 结果 通过精心的治疗和护理，30例病人均度过感染期。

2 烧伤感染期的临床观察及护理

2.1 临床观察 烧伤病人度过休克期后即进入感染期。皮肤烧伤后，局部感染的细菌可直接深入烧伤的真皮胶原，侵入焦痂下的组织，继发感染，如感染范围广泛，出现全身症状即为烧伤创面脓毒症。如进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染，则为败血症。早期败血症多发生于伤后5 d～10 d(水肿回收期);溶痂期(败血症第二高峰期) 多发生于伤后3周～4周;后期败血症多发生于伤后1.0个月～1.5个月。护理人员应掌握好这一规律，对严密观察、监护病情，防止病情恶化和对疾病的转归、预后等都具有十分重要的意义。烧伤感染的途径主要有创面感染、肠道感染、医源性感染(静脉感染、呼吸道感染、尿道感染等)、伴随的损伤或感染等。创面是全身性感染的主要来源[2]。

2.1.1 创面表现 烧伤创面不仅是造成脓毒症的根本原因，而且全身、局部一些病变也可通过创面表现出来。创面可出现出血点、创缘明显的充血水肿;重症创面色泽转暗加深、创缘下陷、创面无脓、干枯无生机、上皮停止生长、创面及正常皮肤可出现紫黑色的出血坏死斑，是临床极其危险的症状。

2.1.2 生命体征的变化 ①体温变化为感染期重要观察指标，大面积烧伤病人病程中都有高温表现，并发败血症时常表现为持续体温39.5 ℃以上不退或低温35 ℃以下。②烧伤感染期病人心率一般较快，多为120/min～140/min，心率达140/min时，应密切观察有无心律失常。③最早出现的是呼吸增快可达30/min，呼吸不均匀，严重者可出现呼吸不规则或呼吸暂停。④一般血压下降多为晚期现象，偶尔症状重的败血症血压下降可能出现较早。

2.1.3 精神症状 常为毒血症、败血症最早出现的症状之一，临床表现为谵妄、烦躁不安、幻觉、意识障碍及昏迷等。

2.1.4 胃肠道症状 为败血症常见症状之一，观察有无食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便血等。

2.1.5 舌象的变化 舌象的观察简便而准确，在一定程度上可以反映烧伤感染的程度与发展趋势。当感染加重时，舌质由红转绛，干燥欠津，起芒刺;当感染有所好转时，舌质由绛转红，由干燥而显有津液。

2.1.6 水肿 在烧伤早期水肿尚未回收时，表现为水肿迟迟不消退;在早期水肿回收的退肿过程中，表现为水肿又加重;创缘水肿通常表示这个部位感染严重，有大量炎性液体积聚。

2.1.7 其他 ①震颤：舌和四肢震颤，舌无法伸出口外。②出血倾向：创面、胃肠出血，需警惕弥散性血管内凝血(DIC)。③尿量：除血压下降出现少尿以外，出现败血症时常伴有多尿。

2.2 护理措施

2.2.1 创面护理 发生创面脓毒症及败血症时，创面情况经常恶化，应密切观察坏死斑的扩展速度和数量有无增加，健康皮肤也可出现小的出血点和坏死斑，应引起警惕，对暴露的创面应细心观察痂下有无感染积脓;采用包扎疗法的病人，如体温升高、创面疼痛加剧或有持续性跳痛或出现烦躁不安者，应及时打开敷料，检查创面。①保持环境干燥，必要时用去湿机。②保持创面干燥。悬空创面，加强翻身，有条件者使用翻身床、悬浮床等，以防止创面受压，增加创面血液循环，促进创面的早日修复。勤换被污染的床单、敷料，保持创周清洁、干燥;对颈部、腋下、会阴等皮肤皱褶较多的部位要充分伸展、暴露创面，防止潮湿，可使用烤灯、电吹风等设施保持创面干燥，防止细菌滋生。早期创面渗液较多时，随时用棉签蘸干;创面发现真菌斑时，用5%碘酊涂擦。③防止创面感染。严格遵医嘱静脉补液抗感染治疗;遵医嘱每隔3 h～4 h创面使用外用药，如阿米卡星、重组牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复济)、重组人表皮生长因子(金因肽)等;协助医生及时创面换药;医务人员严格无菌操作，减少医源性感染;每天2次病室空气消毒;控制探视人数和次数。

2.2.2 感染期的特殊护理 ①临床表现有寒战、高热或低体温时应警惕败血症的发生，应30 min测量1次体温，体温测量以肛温为准;应及时抽血送血培养，以便及早明确诊断。体温超过39 ℃，使用降温措施，包括降低室温、物理降温(冰袋冷敷、乙醇擦浴、温水擦浴等)、药物降温，遵医嘱使用解热镇痛剂及激素，用药后应严密观察出汗情况，防止虚脱。高热病人应增加电解质液及水分的补充。出现低体温时应注意保暖，升高室温，还可以使用红外线治疗仪或特定电磁波辐射器(TDP)照射。②持续心电监护监测，以便及时发现和处理心律失常。③持续低流量吸氧，持续血氧饱和度监测，严密观察呼吸变化，保持病人呼吸道通畅，准备好气管切开包、气管插管、呼吸机和呼吸兴奋剂。④败血症病人可能出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便血等胃肠道症状。因此，腹胀时应停牛奶、糖类等产气食物，密切观察胃肠道蠕动及排气情况，如果腹胀加剧、肠鸣音消失，应禁食，必要时进行胃肠减压;腹泻时注意观察大便的颜色和性质，记录大便次数和总量，大便常规送检，做细菌培养和涂片检查，每次便后用温水清洁肛门及周围皮肤，肛周可用凡士林涂擦以防糜烂。⑤有精神症状时应注意保持病室安静，光线柔和，不宜太强，尽量减少对病人的刺激;烦躁严重者，根据医嘱给予镇静药物;防止病人坠床，可置床栏和护架，必要时四肢上约束带。

2.2.3 感染期的常规护理

2.2.3.1 病房环境 执行严格的保护性隔离，烧伤面积50%以上者最好住单间。隔离期实行严格的保护性隔离，医护人员进入室内戴口罩、帽子，穿隔离衣，接触病人前后应洗手、戴无菌手套，病人置于无菌的烧伤纱垫上，医护人员严格执行无菌操作技术。保持室内温度，夏季为28 ℃～32 ℃，冬季为32 ℃～34 ℃，湿度为20%～30%;保持室内清洁，用消毒液擦洗床头柜、病床、地板，每日3次或4次，保持室内空气流通;室内行紫外线照射，每日1次或2次，每次30 min，照射时应注意保护眼睛。

2.2.3.2 口腔护理 感染时病人口唇干裂，而且发生创面脓毒症、败血症时会出现舌象变化。每天2次口腔护理，用生理盐上水漱口，每次护理前应细致观察舌象和有无真菌感染的症状，有异常时及时报告医生，及时处理;发现口腔内有白色念珠球菌感染时，可用制霉菌素溶液涂擦。

2.2.3.3 静脉输液通道的护理 由于大面积烧伤病人感染期需要长时间、大量补液抗感染、肠外高营养治疗，所以必须通过静脉置管来达到治疗目的。但是大面积烧伤病人可用置管的静脉有限，且多靠近创面，长期输入的营养物、抗生素等又有利于细菌、真菌的生长繁殖，因此静脉置管是一个重要的医源性感染途径。预防静脉通道感染的措施包括：①严格无菌技术操作;②穿刺时优先选择上腔静脉穿刺，因上腔静脉血流速度比下腔静脉快，不易形成血栓;③穿刺置管入口处用无菌敷料覆盖保护，定时更换，避免感染;④置管时间勿过长，一般以3 d～5 d为宜[3]。

2.2.3.4 呼吸道的管理 大面积烧伤病人多数伴有吸入性损伤，加强气道护理对降低肺部感染非常重要[4]。①保证有效供氧。保证氧气导管的清洁，至少每日更换1次，尤其气管切开的病人，氧气导管一旦污染，及时更换,严格按烧伤气管切开后护理流程进行护理。②清除病人呼吸道分泌物，鼓励深呼吸和咳嗽，适当增加翻身次数，改变体位与叩背等相结合以促进排痰，必要时吸痰，吸痰动作要轻柔，防止加重呼吸道黏膜的损伤，吸痰时间不能超过15 s，以免加重缺氧。每次吸痰均更换并使用无菌吸痰管，严格无菌技术操作。③加强口腔护理，及时清除口鼻分泌物，防止进入气道。④加强气道湿化及雾化、排痰，防止痂皮脱落引起肺不张和肺部感染。

2.2.3.5 泌尿道的护理 大面积烧伤病人卧床时间长，置尿管的病人容易导致逆行感染，因此，要加强泌尿道的护理。除留置尿管常规护理外，应加强会阴部清洁护理和尿道外口的消毒处理，防止创面上的细菌逆行感染。必要时尽早拔除导尿管自行排尿，可降低泌尿系统感染的发生率。

2.2.3.6 基础护理和营养护理 保持病人、床单位清洁、干燥;根据病情翻身，预防压疮;定时叩背，预防坠积性肺炎[5]。加强全身营养，让病人了解营养的重要性，协助制订营养食谱，根据病人饮食习惯和口味烹制食物，鼓励病人经口进食，少量多餐，进高热量、高蛋白、易消化吸收的流质或半流质饮食，避免辛辣刺激性食物，根据病情逐渐过渡到普食。

2.2.3.7 心理护理 大面积烧伤病人可出现恐惧、担忧等负性心理，因此护士应多与病人交谈，了解病人的心理，针对病人的不同心理特点及时开展心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗[6]。

3 小结

感染为大面积烧伤病人最主要的死亡原因，因此掌握烧伤感染发生的规律、途径和对临床症状的观察，采取有效的护理措施进行预防和治疗，对大面积烧伤感染期病人预防感染、减少并发症、降低病死率有重要的意义。

【参考文献】

[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2007：384385.

[2] 杨宗城，汪仕良，周一平.实用外科手册[M].北京：人民军医出版社，2001：24.

[3] 伍素华.烧伤护理学[M].北京：科学技术文献出版社，2000：67.

[4] 白云梅，邱玉芳.33例烧伤病人的急救与护理[J].护理研究,2008,22(增刊1):210.

[5] 郭晓芳.烧伤病人的基础护理[J].护理研究,2009,23(增刊2):9697.

[6] 陈兴娥,万磊.烧伤病人的心理干预[J].护理研究,2009,23(增刊1):107108.