大面积烧伤合并吸入性损伤的临床治疗
发表时间：2012-12-06 浏览次数：1318次
作者 作者单位
蔡立伟 广东省汕头市中心医院,515031
吸入性损伤是大面积烧伤常见的严重并发症，临床主要表现为声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音[1]，病情危重，病死率高，积极有效的治疗干预有为必要。为了探讨吸入性损伤的处理方法，提高患者的存活率，我们对61例烧伤合并吸入性损伤患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年3月至2009年2月本院共收治大面积烧伤合并吸入性损伤患者61例，烧伤面积均在40%以上，均有不同程度的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)症状。男41例，女20例;年龄1～62岁，平均年龄34.7岁。烧伤原因：火焰烧伤41例，开水烫伤14例，蒸气烫伤1例，化学烧伤3例，电流烧伤2例。烧伤程度：Ⅱ度烧伤28例，Ⅲ度烧伤33例。正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);肺动脉嵌顿压≤18 mm Hg，无左心房压力增高的临床证据。
1.2 方法
密切监视呼吸，脉搏，心跳，血氧饱和度等，做血电解质检测和血气分析，记录每小时尿量及24 h液体出入总量，观察是否有吸入性肺损伤。行气管切开建立人工气道，进行机械通气给氧，保持呼吸道通畅。模式为辅助、控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、连续气道正压(CPAP)等。技术参数：潮气量(TV)： 8～15 ml/kg，呼吸频率(f)： 12～15次/min，吸气压力(PIP)：15～20 cm H2O，FiO2：30%～40%。根据监测指标随时调整机械通气参数及模式。及时给予纤维支气管镜局部灌洗，清除黏稠痰液和坏死黏膜、吸除痰液和坏死黏膜，做痰培养加药敏感检查。使用糖皮质激素静脉推注;雾化吸入0.9%氯化钠溶液40 ml+糜蛋白酶5 mg+氨茶碱0.25 g+地塞米松5 mg+庆大霉素4万U。根据患者情况给予抗休克和感染，脱水，营养支持等治疗。
2 结果
经过治疗，吸入性损伤症状得到不同程度好转55例，死亡6例，病死率为9.8%。死亡诱因：重度吸入性损伤2例，休克1例，呼吸道梗阻1例，多器官功能衰竭(MOF)1例，脓毒血症1例。
3 讨论
烧伤泛指机体接触高温、电流、强辐射或者腐蚀性物质所发生的损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同，烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度：烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。Ⅱ度：皮肤有水疱。水疱底部呈红色或白色，充满清澈、黏稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。Ⅲ度：因为皮肤的神经末梢被破坏，烧伤区域一般没有痛觉。烧伤表面发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状，压迫时不变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出[2]。
Ⅱ度烧伤特别是大面积深Ⅱ度烧伤治疗后由于新生表皮较薄，耐磨性差，常出现水疱破溃糜烂而形成残余创面;留在真皮内的皮脂腺、汗腺等的分泌物被阻塞，形成潴留性小囊泡，继发感染破溃而形成。深度烧伤切/削植皮后有时同样有部分残余创面存在，植皮后创面部分残余创面常存在顽固性感染，特别是耐药金黄色葡萄球菌感染。目前尚无好的治疗方法，临床上一般采用湿敷、浸浴外用抗生素及其他中草药等方法治疗，但疗效常不理想，创面常反复破溃，糜烂经久不愈部分尚需二次植皮。对烧伤创面理想的药物治疗是既能控制感染，又能促进上皮生长，加速创面的愈合，目前仍在不断探索中，常配合使用淋洗、浸浴等方法，有助于清除创面坏死组织，减少细菌数量。对于明显感染创面需配合使用有效抗生素[3]。
吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重者可直接损伤肺实质。患者在烧伤过程中除吸入烟尘颗粒外，还吸入大量的有害物质，包括一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、过氧化氮、盐酸、醛、酮等。这些物质可通过热力作用对呼吸道造成直接损伤。氯、二氧化硫等与水合成为酸或碱，可致化学性烧伤。氰氢酸能使细胞色素氧化酶失去递氧作用，抑制细胞内呼吸。醛类可降低纤毛活动，减低肺泡巨噬细胞活力，损伤毛细血管而致肺水肿。有毒气体可刺激喉及支气管痉挛，并对呼吸道具有化学性损伤。水溶性物质如氨、氮化物在呼吸道黏膜上可与水、盐起反应，生成硝酸和亚硝酸盐，前者直接腐蚀呼吸道，后者吸收后与血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白，造成组织缺氧。ARDS属于急性肺损伤(acute lung injury,ALI)的严重阶段或类型，是临床上烧伤常见严重并发症[4]。临床特征主要为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。
临床上一般将ARDS分为4期，Ⅰ期：为创伤复苏阶段，呼吸系统症状不明显，或仅有创伤后的反应性呼吸增快。Ⅱ期：逐渐出现呼吸急促、胸闷、青紫。但体格检查和X光肺部检查，没有异常。Ⅲ期：表现为进行性呼吸窘迫和青紫，即使吸入高浓度氧气也不能纠正。Ⅳ期：为通气衰竭，有严重缺氧和二氧化碳潴留，合并酸中毒，最终导致心跳停止。
一般在Ⅰ期和Ⅱ期若给予及时治疗，尚可逆转，一旦进展至Ⅲ期，将给治疗和复苏带来极大困难，因此密切的临床观察极为重要。在临床治疗中应用氧气疗法和机械呼吸器，以维持肌体生命功能,改善肺通气功能和缺氧脱水，以减轻肺水肿。使用肾上腺皮质激素，缓解某些致病因素对肺的损伤。大面积深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。在治疗过程中还要要配合常规护理：清创，切痂，抗感染，营养支持等治疗。需要注意的是，由于患者体质虚弱，呼吸和免疫功能低下，呼吸道必须保持通畅，输血输液切忌过量，吸氧浓度不宜过高。
本组病例死亡6例，包括ARDSⅢ期患者4例，Ⅳ期2例，存活的55例中，Ⅰ期和Ⅱ期患者49例，Ⅲ期患者6例。从临床结果来看，Ⅲ期即使病情较为严重，但经过积极有效治疗，部分患者症状还是可以得到缓解的。我们认为，密切的早期监护，早期发现病情，从而为治疗赢得宝贵时间，并且在治疗中根据患者状况给予积极的综合治疗，对于改善患者病情，提高存活率是很有意义的。
【参考文献】
1 刘大为主编.21世纪医师丛书危重症学分册.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2000.149.
2 易先锋，宋春红，苏关珍，等.毫米波与红外线和紫外线联合治疗烧伤创面的临床观察.中国全科医学，2008，11：152153.
3 郝振明，雷晋.特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎致呼吸衰竭11例治疗体会.临床医药实践杂志,2009,4:280282.
4 王浩，李小毅，黄书润，等.重度烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗.临床军医杂志,2008，36:8990.
