重视足踝损伤的处理减少后遗症的发生

　　足跺损伤在临床上非常常见，而且足跺起到承重和行走的功能，不可或缺。以往很多骨科医生对其重视不够，对足课损伤的诊治进展及生物力学特点了解不足，在诊治方案的制定上考虑欠佳，从而容易发生创伤性关节炎、创伤后畸形等后遗症。值得欣慰的是，近年来，此类情况正在改变，越来越多的骨科医生开始重视有关足跺损伤处理的临床研究，并取得了很多成果，一定程度上提高了足跺损伤的诊治水平，减少后遗症的发生。　　本期“足跺损伤”重点刊刊登了11篇又章。其0pilon骨折1篇，跺关节损伤4篇，与跟骨骨折相关的2篇，中足损伤4篇，基本涵盖了足跺损伤临床研究的热点问题。　　一、pilon骨折　　严重pilon骨折的治疗一直是创伤骨科医生面临的挑战，在手术时机、手术入路、手术方案等方面均存有争议。陈大伟等在“pilon骨折的切开复位内固定治疗进展”一文中综述了pilon骨折在诊断和治疗上的新进展，对创伤骨科医生极具参考价值。　　影像学检查:X线检查可以明确有无合并胖骨骨折和piton骨折的内外翻情况，由此可以初步确定钢板是放在胫骨内侧还是外侧。合并胖骨骨折常为外翻型骨折，钢板应置于胫骨外侧;不合并胖骨骨折常为内翻型骨折，钢板应置于胫骨内侧U-21。三维CT可以发现X线检查发现不了的隐匿性骨折，从而更改手术入路和手术方案，是术前必不可少的检查。　　手术时机的选择:伤后lOd至3周内手术相对安全。可进行手术的软组织条件为:手术部位疲血已被吸收，骨折水疮处出现表皮再生，开放性骨折的伤口已经愈合且无感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩}o胖骨骨折的手术时机尚存在争议，大部分学者认为应一期切开复位内固定胖骨骨折，但如果存在因滕骨骨折粉碎难以解剖复位时，应考虑延期手术并在胫骨骨折固定之后进行，避免因为胖骨复位不佳而影响胫骨复位。　　手术入路的选择:相比传统的前内侧加后外侧入路，现在更加强调根据术前影像学检查结果，个体化选择手术入路，如胫骨远端外翻需选择外侧钢板固定，此时选择前外侧入路比较合适，而不是常规的前内侧入路。在采用联合入路时，通常认为两个切口间的皮桥距离要大于7cm。但也并非绝对，有学者‘4’通过回顾性研究认为掌握好手术时机，仔细处理软组织，pilon骨折的切口间距可以小于7cmo手术方案的制定:可选择的手术方案包括分期切开复位内固定、外固定支架结合有限切开复位内固定等。目前采用分期切开复位内固定已成为共识，但也有学者’5’采用随机对照的临床研究比较这两种方案，发现差异无统计学意义。分期手术在减少软组织并发症上有优势，但是有导致骨折畸形愈合、关节面骨块复位不佳以及后期发生创伤性关节炎的风险。因此应将二者有机地结合起来，一期在软组织条件允许的情况下采用外固定支架固定的同时，有限切开并采用克氏针、螺钉或短钢板内固定部分骨折块，以求二期手术时减少因一期旷置骨折带来的骨折复位困难、切口延长、手术时间延长、关节面骨折畸形愈合等情况。　　微创经皮钢板固定(minimallyinvasivepercuta-neousplateosteosynthesis,MIPPO)技术的运用:尽管MIPPO技术很时髦，但对于pilon骨折来说适应证有限，只有在确保关节面复位和力线恢复的情况下方可使用。在使用MIPPO技术治疗累及关节面的pilon骨折时，采用术中CT和/或跺关节镜监视下进行关节面骨块复位可以减少后期发生创伤性关节炎的风险。　　二、跺关节骨折　　跺关节骨折发病率较高，其治疗在很多方面尚存争议，包括对Maisonneuve骨折、后跺骨折、合并三角韧带损伤的处理等。本期俞光荣、邢文钊、宫福良、安帅等学者撰写的论文对上述问题做了很好的临床研究。　　(一)Maisonneuve骨折　　Maisonneuve骨折指胖骨近端1/3的骨折，一般合并关节内侧结构(内跺骨折或三角韧带撕裂)和下胫胖联合损伤，常需手术治疗。因为该部位骨折症状不明显，急诊医生经验不足，X线检查时没有包含胖骨中上段而导致漏诊进而导致陈旧性下胫胖分离，后果严重。此时，手术治疗是必须的。当然，处理越晚，手术难度越大，后遗症越严重。　　手术顺序:一般遵循膝骨近端骨折一后跺骨折-下胫膝联合损伤一内侧损伤的顺序。　　胖骨近端骨折的处理:如果无排骨短缩，可以不予处理。通过从X线片上观察胫胖线是否中断来判断有无胖骨短缩。如果有短缩，则需行骨折复位或截骨固定，手术时需避免胖总神经的过度牵拉以免导致胖总神经麻痹。　　后跺骨折:当后跺骨折累及胫骨关节面超过1/4且台阶超过1mm时需行手术治疗早期处理起来较容易，如已畸形愈合，常需行内躁或外li截骨显露后跺行截骨固定二下胫膝联合分离的处理:旦欺可以7枕支贡骨握钉贯穿下胫胖固定。陈旧分离处理起来北较困难，需彻底清除联合间的瘫痕组织，同时尽量保留残留的下胫排联合韧带内侧损伤的处理:骨折行复位内固定术。如考虑三角韧带损伤，因下胫排联合已复位固定，可术中行踩关节外翻应力试验，如呈明显阳性，可以考虑切行开探查修复，根据情况行缝合或锚钉重建止点，如呈阴性，可行保守治疗。　　(二)后踩骨折　　后跺骨折争议的焦点主要为手术适应证和手术入路。　　手术适应证:虽然有学者认为后跺骨块累及胫骨关节面)10%时，即应该对后课骨块进行手术固定，否则会发生跺关节创伤性关节炎。但大部分的临床和生物力学研究均证实只有在后跺骨折累及胫骨关节面超过1/4且台阶超过1mm时才需手术治疗!6-10]。当然，1险床研究的证据等级以W级居多，尚缺乏真正意义上的随机对照研究。　　手术入路:根据后跺骨折块的位置选择不同的入路。争议主要集中于如为最常见的后外侧骨块，且需要手术固定时，采用何种入路和固定方式。可选的方式主要有2种:①闭合复位后跺骨折块从前向后空心钉固定;②后外侧入路显露后>，复位，从后向前支撑钢板或螺钉固定。大部分国内外的又献显示这两种方式的结果无明显差异。前一种手术操作简单，弊端是若闭合复位达不到解剖复位，而排骨骨折已经采用外侧入路，此时再想显露后跺骨块就比较困难。因此大部分临床医生还是喜欢选择后外侧入路，虽然损伤较大，但复位较容易，而且当骨折为垂直暴力所致或骨折较粉碎时，后方支撑钢板比螺钉维持复位的效果要好。术中观察后跺骨折块复位情况时需注意一点，由于此时外跺骨折往往已行钢板固定，在行术中踩关节侧位透视时，后跺骨折线可能被钢板挡住以致不能准确地观察复位情况，此时需行多个踩关节斜位透视检查。　　(三)跺关节骨折合并三角韧带断裂　　跺关节骨折合并三角韧带断裂是否需要手术修复存在争议。又献报道〔m-i4{保守治疗和手术修复均能取得较好的临床厅效，但是缺乏多中心、大样本、随机对照7:}r床研究但有以下几点需要注意:　　三角韧带断裂的诊断:三角韧带损伤的诊断方法包括术前为术中X线、B超,MRI,关节镜检查等。17RI检查的准确率较高，可以鉴别躁关节内侧间隙增宽的原因是下胫胖联合损伤还是三角韧带损伤，抑或是兼而有之。如果怀疑三角韧带损伤推荐常规行术前MR工检查如果有条件，术中可行关节镜探查下胫}'F联合损伤情况以及跺关节内侧是否有胫后肌健等软组织嵌入，并可用探钩牵拉三角韧带深层确认是否断裂。　　通过联合应用vlRl检查却关节镜检查可以避免切开探查三角韧带，且能比较准确地确认是否存在严重的下胫}}`联合损伤知三角韧带深层断裂，为下一步工作提供依据合并下径件联合损伤的处理:单纯的三角韧带损伤少见，大多合共下胫胖联合损伤，当内外课骨折复位后仍存在跺关芍内侧间隙增宽时，应通过应力外旋试验、关节镜检查等确认下胫排联合的稳定性，如存在不稳定，应固定下胫胖联合三、跟骨骨折累及跟距后关节面且粉碎较严重的跟骨骨折是一期行跟距关节融合术还是先行内固定然后视病情行二期融合术一直是临床研究的热点。大部分学者认为应一期尽量行内固定治疗，这样能够恢复骨折的对线和基本外形，即使后期出现严重的跟距关节炎再行关节融合术也相对容易;一期行融合术，因为骨折粉碎导致骨缺损太多，需要大量植骨，增加了操作的困难和不愈合的风险。　　行跟距关节融合术时，螺钉的置入方向有多种选择，何种方式的生物力学稳定性较强以往关注较少，崔壮等“骨密度对距下关节融合初稳性影响的三维有限元分析”一又对骨科医生的选择具有借鉴意义。他通过重建距下关节融合的三维有限元双钉模型，研究发现距骨颈联合距骨前外侧顶的双钉模型应力后关节面间相对位移峰值均较其他模型低，是距下关节融合最优的选择;而距骨颈联合距骨后内侧顶的双钉模型的应力后关节面间相对位置峰值最大，关节融合时应避免使用此种配置。　　四、中足损伤　　中足损伤出现,}Tp咐关节脱位时是采用螺钉固定还是采用桥接钢板固定是临床医生比较关心的问题。以往多采用螺钉固定，但目前越来越多的医生倾向使用桥接钢板固定，本期梅国华等和李卫华等均采用桥接钢板固定距附关节脱位，取得了良好的临床效果，文献报道桥接钢板固定的优势主要有:①避免关节软骨进一步损伤;②桥接固定基底粉碎骨折，维持长度;③如果发生断裂，取出较容易其弊端王要有:　　①对皮肤软组织条件要求较高，发生感染、皮肤坏死、钢板外露的风险相对较高;②有软组织刺激症状;③费用高;④维持关节复位的效果较螺钉差。如何选择，需视具体情况而定。　　在固定Lisfranc韧带时，有些医生常常使用克氏针，这是错误的观点，}与荣亮等的“Lisfranc韧带解剖与拉伸生物力学研究”一又通过观察Lisfranc韧带的解剖学特点和其断裂后采用不同固定材料固定的力学差别，提出:鉴于沿Lisfranc韧带走形方向，T,isfranc韧带对抗拉力能力远强于采用2.0mm克氏针、3.0mm空心螺钉，而与4.0mm空心螺钉固定接近，因此建议使用4.0mm空心螺钉固定，同时添加垫圈。　　高能量}}a附关节损伤是一期融合还是一期先内固定，争议颇多’‘5‘9}。两种方案利弊都很明显，很难抉择，关键是很难界定关节面粉碎到什么程度就必须一期行融合术，否则二期手术的可能性极大。要解答这些问题，需要开展多中心、大样本、随机对照的临床研究:　　总之，足踩损伤尤其是复杂损伤，临床上处理起来往往比较棘手，这需要我们加强学习，掌握足跺相关解剖和生物力学知识，了解更多的国内外诊断和治疗方面的新进展，认真对待每一例患者，才能最大限度地减少后遗症的发生。　　参考文献　　Liporace FA,Yoon RS. Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:where have we come from and where are we now[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2012.488-498.　　Sirkin MS. Plating of tibial pilon fractures[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2007.13-17.　　Crist BD,Khazzam M,Murtha YM. Pilon fractures:advances in surgical management[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2011.612-622.　　Howard JL,Agel J,Barei DP. A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2008,(5):299-305.doi:10.1097/BOT.0b013e318172c811.　　Davidovitch RI,Elkataran RJ,Romo S. Open reduction with internal fixation versus limited internal fixation and external fixation for high grade pilon fractures(OTA type 43C)[J].Foot and Ankle International,2011.955-961.　　徐海林,徐人杰,姜保国. 踝关节骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,(6):512-515.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2009.06.004.　　Xu HL,Liu LM,Li X. Multicenter follow-up study of ankle fracture surgery[J].Chinese Medical Journal,2012.574-578.　　徐海林,王天兵,姜保国. 可吸收螺钉在踝关节骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2012,(2):113-116.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2012.02.005.　　Xu HL,Li X,Zhang DY. A retrospective study of posterior malleolus fractures[J].International Orthopaedics,2012.1929-1936.