踝关节骨折的损伤机制

　　近年来，跺关节损伤的发病率逐年增加，踩关节骨折成为骨科医师诊治工作中最常见的损伤之一。骨科医师对躁关节骨折的处理既有赖于对骨损伤范围的认识，还有赖于对相邻软组织和韧带损伤的认识，因而深人探讨躁关节损伤机制对其治疗有重要意义。　　躁关节损伤的类型与很多因素相关，如患者年龄，骨质量，在损伤瞬间足的位置，载荷的大小、方向和程度等。既往，虽然许多作者曾研究论述踩关节损伤的机制但我们对踩关节骨折脱位的认识还是来自T.auge-Hansen的工作T_auge-Hansen强调，在损伤瞬间，足的位置和在此位置上变形力的方向会影响损伤的类3F}1，而足的位置有旋前和旋后.变形力的方向有内收、外展和外旋。通常，变形力作用是内收、外展、外旋和垂直。Pankovich}'指出:旋前和旋后是指围绕距下关节轴位旋转的足的位置。内收和外展是变形力导致的>}l'.骨沿其长轴的旋转。内旋和外旋是指围绕胫骨的垂直轴的旋转运动。对损伤瞬间足的旋前和旋后位的理解，可与同侧前臂的旋前和旋后相一致，前臂的运动有旋前和旋后，旋前指手心向下，旋后指手心向卜;损伤瞬间足的位置一旋前(足心向下)和旋后(足心向上)与同侧手的旋前和旋后相同(图1)。内收、外展和外旋是指距骨在踩穴内相对十胫骨所受的变形力。损伤机制是按此术语描述旋后内收(supinationadduction,SA)指当足处于旋后位时，外侧结构紧张，持续的旋后和内收力导致外侧副韧带邹分断裂或附着十排骨的撕脱，导致跺扭伤外踩骨折一般是完整的胫排远端韧带联合以下水平的横断骨折，此为l.auge-Hansen分>}!J的SA-I}}J骨折。如果形变力持续存在，距骨育窿的内侧撞击关节的内侧，即内跺水平问隙和内侧问隙交界处(跺穴的内仁角)，可导致内躁水平间隙和内侧间隙交界骨折，呈垂直型骨折和胫骨内侧关节面的嵌人骨折，而暴力也可引起距骨的嵌人骨折、骨软骨骨折或关节而骨折[fsl.此为Lauge-HansenSA一11}}}"Fi，折(图2)旋后外旋(supinationexternalrotation,SER)指当足处于旋后位(小腿内旋)时，外侧结构和下胫排前韧带联合紧张，通常卜胫胖前联合韧带断裂或其韧带附着处撕脱骨折，此为Lauge-HansenSER-I}}骨折韧带附着于胫骨处的撕脱骨折为fillaux-Chaput骨折，韧带附着十排骨处的撕脱骨折为LeP'orte-Wagstaffe骨折D外旋暴力持续存在可进一步导致胖骨螺旋型骨折，骨折线从前下到后仁，骨折线起始于下胫排前韧带抵止点即排骨前结节下、前结I}处，此为I.auge-HansenSER-II骨折。如果骨折线起始处低于排骨前结节，则前胫排韧带保持完好，骨折斜行穿过排骨浅的关节面最常见的骨折起始丁前结卜或刚好高十前结节上，下胫啡前切带联合部分或完全断裂SFR型骨折位于韧带联合水平处之上，伴有卜胫排前韧带联合和骨问膜断裂罕见。随持续的暴力，外旋的距骨使下胫膝后韧带联合紧张，导致下胫胖后韧带联合断裂，或更常见的后外侧结节撕脱(因为「胫胖后韧带较下胫胖前韧带厚、强)，此为Lauge-IiansenSIJR-IIl型骨折实际上，一些胖骨骨折可使这此结构减压，距骨的外旋暴力可直接作用于内侧结构，而后侧结构没有受到损害)最后，如果足够的外旋暴力存在内侧结构紧张，产生内踩撕脱或三角韧带的断裂，伴随侧损伤，距骨游离向外侧移位，此为I,auge-HansenSER-}型骨折(图3)0旋前外展(pronalionabduction,PA)指损伤瞬间足处于旋前位，此时内侧结构紧张，首先损伤内侧，内跺撕脱骨折或二角同带断裂，此为Lauge-HansenPA-I型骨折。侍续外展暴力使得下胫排韧带联合断裂或韧带抵止点处撕脱骨折，此为Lauge-HansenPA-}#'}骨折。来自距骨的连续外展暴力使洲骨在韧带联合水平或其上发生骨折且骨间膜断裂高达骨折水平，胖骨内侧是张力侧而外侧为压力侧，}r骨丙侧为张力侧，其骨折线是斜行或部分横行，外侧压力侧是粉碎或蝶形骨块，此为Lauge-HansenPA-)1(}}骨折有此类型排骨骨折存在表明伴有内侧结构损伤(图4)}　　旋前外旋(pronationexternalrotation,PER)指损伤瞬I}nJ足处于旋前位，内侧结构紧张，内侧首先损伤，表现为内跺撕脱骨折或三角韧带断裂，此为Lauge-HansenPER-)型骨折。　　距骨的外旋导致下胫排前韧带联合断裂或此韧带附着点的撕脱骨折，此为Lauge-HansenPER-n刑骨折。持续外旋暴力可使排骨在下胫排韧带联合或其I_骨折，胁骨骨折线是螺旋形，其骨折线走行是前上到后下，目_骨间膜断裂高达滕骨骨折水平Lfi.B.川，此为Lauge-HansenPER-III型骨折〔)持续的距骨外旋使下胫肺后韧带联合损伤，表现为此韧带断裂或韧带附着点(后外侧胫骨)的撕脱骨折，此为Lauge-HansenPER-W型骨折(图5)。　　胖骨的近端骨折(Maisonneuve骨折)来自外旋[fs1肺骨骨折的类型变异反映为旋后损伤或旋前外旋型损伤，在损伤过程中足活动可能从相对旋前到旋后。　　垂直载荷指距骨撞击胫骨远端远端，足的位置和载荷影响损伤类型，可从单纯胫骨前或后唇到复杂的远端胫骨关节内骨折(piton骨折)。　　总之，躁的损伤山不同的骨和韧带损伤的组合，足的位置影响损伤初始阶段的部位:足旋后时外侧结构紧张，故首先损伤外侧结构;旋前时内侧结构紧张，故首先损伤内侧结构。随围绕踩关节在相同方向的变形力，而产生一系列的损伤类型。　　外侧结构:内收导致外侧副韧带损伤或排骨远端撕脱，外展可引起一个张力性骨折，常伴粉碎，外旋可产生螺旋型骨折。当胖骨骨折位于韧带联合处或以上时要怀疑韧带联合的损伤。　　内侧结构:内侧损伤来自于距骨的直接撞击，或距骨旋转时张力或伴随排骨的向外移位。系列的组合是可能的}iz丫角韧带深层可能撕裂，保留躁完整。前丘可由三角韧带浅层撕脱，保留深层完整或撕脱。后丘撕脱不常见巨常伴有一个长的后内侧骨块，最终骨折位于韧带附着点以上，保留三角韧带附着于远端躁的胃，块上。　　后侧结构:后跺是由外展或外旋、距骨的后侧移位、垂直载荷或这些力的复合引起。在外旋或外展时，下胫排后韧带联合在牵张力下可引起断裂，或更常见的是胫胃·的后外侧角撕脱(Volkmann三角);后侧或后内侧跺骨折可由距骨外旋或其对抗后躁直接撞击造成，可能出现后侧骨折脱位或伴随来白轴向载荷的垂直剪切型损伤下胫徘韧带联合:其断裂发生在外旋或外展力时。韧带断裂或其附着点撕脱。排骨可能完整，但是通常骨折位于损伤韧带联合平面或以上。损伤越广泛，部分骨间膜可能从远端到近端撕裂，近端排骨骨折存在。　　上述内容为大多数有关p损伤的机制。在试验室复制损伤过程很困难，因为所有的损伤机制都是可变化的，包括肌肉的动力、载荷的大小和比例、负重的程度、骨和软组织的质量、损伤时机体重心的位置等，这些因素可能导致一些变异。普通损伤机制可有变异，因此也可出现与上述骨折类型不一致的少见骨折。　　参考文献　　Lauge-Hansen N. Ligamentous ankle fractures;diagnosis and treatment Acta Chir[J].Acta Chirurgica Scandinavica,1949,(06):544-550.　　Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle.II.Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Archives of Surgery,1950,(05):957-985.　　Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle.IV.Clinical use of genetic roentgen diagnosis and genetic reduction[J].Archives of Surgery,1952,(04):488-500.　　Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle.V.Pronation-dorsiflexion fracture[J].Archives of Surgery,1953,(06):813-820.　　Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle.III.Genetic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle[J].American Journal of Roentgenology Radium Therapy and Nuclear Medicine,1954,(03):456-471.　　Pankovich AM. Fractures of the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1978,(02):221-229.　　Pankovich AM. Fractures of the fibula at the distal tibiofibular syndesmosis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1979,(143):138-147.　　Bemdt AL,Harry M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1959.988-1020.　　Harper MC. An anatomic study of the short oblique fracture of the distal fibula and ankle stability[J].Foot and Ankle,1983,(01):23-29.　　Pankovich AM. Maisonneuve fracture of the fibula[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1976,(03):337-342.