切开复位加压空心螺钉内固定联合缝匠肌骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折
发表时间：2014-10-27 浏览次数：1023次
股骨颈骨折多见于老年人，青壮年股骨颈骨折比较少见，多由高能量创伤导致，治疗后股骨颈骨折不愈合率、股骨头坏死率、致残率较高，目前也是骨科较难解决的问题，人工关节置换不太适合青壮年股骨颈骨折的手术治疗。我院自2004年3月～2013年11月应用加压空心螺钉内固定加缝匠肌骨瓣植骨治疗21例青壮年股骨颈骨折，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组21例，其中男18例，女3例，年龄33～48岁。其中左髋11例，右髋10例。骨折部位：头下型2例，头颈型8例，经颈型11例。按Garden分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。病因：交通事故15例，坠落伤6例。所有病例均为新鲜性骨折。手术时间争取在伤后72h内完成。
1.2 手术方法：麻醉方式选择全身麻醉或腰-硬联合麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，复位满意者采用闭合复位空心钉内固定加缝匠肌骨瓣植骨。复位不满意者取髋关节前外侧Smith-Peterson切口，注意保护股外侧皮神经，于阔筋膜张肌与股直肌间隙入路，显露关节囊，关节囊“十”字切开，直视下复位。于髋关节大粗隆下方作长约3cm纵行切口，用3枚导针临时固定，C臂X线机透视证实3枚导针的位置及深度良好，再用3枚加压空心螺钉固定骨折，3枚空心钉尽可能呈等腰三角形排列。于股骨颈前侧骨折两端跨骨折线开一约2.5cm×1.5cm ×1.0cm大小骨窗，于髂前上棘缝匠肌附着点凿取3cm× 1.5cm×1.5cm大小的骨瓣，修整后植入股骨颈骨窗并用2枚可吸收螺钉固定。活动髋关节见骨折复位良好固定稳妥。使用NaCl溶液冲洗切口，放置引流后缝合关节囊，逐层缝合关闭切口。C臂X线机透视证实骨折复位良好。术后穿防旋鞋保持患肢中立位4～6周，术后3个月下地不负重行走。
2 结果
21例均获得随访，随访1～9年。无一例出现股骨头坏死，骨折均愈合;骨折愈合时间5～16个月。本组髋关节功能按Harris评分方法，优良率达92.3%。
3 讨论
3.1 骨折的解剖复位是手术成功的关键：青壮年股骨颈骨质坚硬，与老年性股骨颈相比属于正常骨质密度，需强大的暴力才能致股骨颈骨折。因此青壮年股骨颈骨折绝大多数属高能量损伤，其创伤大，往往伴有骨折移位。因此骨折的解剖复位对恢复血供显得更为重要。对于应该闭合复位还是切开复位问题，笔者主张牵引下能达到解剖复位仅做固定和植骨;牵引下1～2次调整不能达到解剖复位者应切开复位。切开复位的优点：①切开关节囊可放出关节内的积血及关节液，可有效降低关节内的压力，降低骨内压力，减轻了关节液对骨折断端的浸泡及关节液中炎性因子的损害;②切开后可直视下复位，对解剖复位更有保证。
3.2 缝匠肌髂骨瓣植骨改善了骨折部位的血液供应，促进了骨折的愈合：青壮年股骨颈骨折无论是头下型、头颈型还是经颈型都严重破坏了股骨头的血液循环。股骨头的血液供应：主要来源于旋股内侧动脉的骺外侧动脉、干骺端上动脉、干骺端下动脉，而股骨头2/3～4/5区域血液循环来源于骺外侧动脉。青壮年股骨颈骨折后骺外侧动脉损伤断裂，使股骨头的血液供应中断，易导致股骨头缺血坏死。朱盛修报道带血管髂骨移位6周长入受骨的血管较多，12周血管长至软骨下骨，且血管丰富，20周时股骨头密布血管并形成较完善的哈氏系统[1]。笔者采用缝匠肌骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折，增加了股骨头的血供，增加了骨折愈合的机会，减少了股骨头坏死的发生率。
3.3 手术时机的选择非常重要：骨折后骨折断面的快速出血导致关节囊内压力迅速升高，静脉回流障碍，动脉受压甚至闭塞进一步加重缺血，以及关节液对骨折断面的浸泡会促使骨折断面1～2mm骨细胞坏死，为日后骨折的愈合埋下严重的不利因素。因此，尽早手术恢复骨折连续性，建立骨折两端初步的血液供应，避免关节液对骨折断面的长时间浸泡尤为重要。笔者强调伤后24h内行急诊手术，尽可能在伤后72h内完成手术。及时的骨折解剖复位可进一步提高内固定强度，有利于骨折的愈合。
3.4 治疗青壮年股骨颈骨折必须用坚强的内固定：对于股骨颈骨折，采用3枚空心加压螺钉固定是目前公认的内固定方法，且疗效可靠，内固定时，笔者强调最下方螺钉沿股骨距纵轴方向进针，同时要求3枚螺钉呈等腰三角形有利于加压，加压空心钉螺纹必须超过近端骨折线，空心钉的长度要合适，加压后空心钉的尖端位于股骨头软骨面下0.5cm。2枚空心钉内固定不可取。单纯的内固定不能保证持续有效的血运，难以解决股骨头血运重建问题，只有加压空心螺钉内固定联合缝匠肌骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折，既解决了解剖复位问题、坚强的内固定问题，又解决了骨折断端血液供应问题，是青壮年股骨颈骨折较理想的手术方法。
4 参考文献
[1] 朱盛修，周谋望.带血管蒂髂骨骨膜移位治疗股骨头缺血性坏死的实验研究[J].中华骨科杂志，1993，13(1)：60.
[收稿日期：2014-02-24 编校：徐强]
