(足母)趾腓侧皮瓣在前足微小创面的应用

　　前足外伤、溃疡或肿瘤切除后的小面积皮肤缺损临床常见。对于这种缺损术中常无法直接拉拢缝合，或即使勉强拉拢缝合也会造成前足或足趾畸形，影响足的负重和行走功能。另外，由于这类缺损常伴有骨、关节、肌腿外露，所以无法采用植皮的方法进行治疗，一般多采用皮瓣修复。　　目前，临床常用的皮瓣修复方法很多，包括局部转移皮瓣交腿皮瓣、逆行足底内侧皮瓣4-5伙逆行拓底皮瓣、逆行附外侧皮瓣侧等，但各种皮瓣均存在不足之处。采用局部转移皮瓣时，供区需要植皮;采用交腿皮瓣时，肢体需要制动较长时间，体位受限制，影响生活质量，且需要二期手术断蒂;采用逆行足底内侧皮瓣和逆行踢底皮瓣时一，虽然转移方便，皮瓣组织结构与前足坏底皮肤相近、耐磨、质量好，但皮瓣切取后，拓底会留有瘫痕，供区感觉恢复差，且如切口设计不合适，会造成断底疼痛;采用逆行跄外侧皮瓣时，转移距离较远，切口长，创伤大，足部牺牲大，且常有血管解剖变异，手术技术难度高，虽然转移皮瓣可以带足背外侧皮神经，但皮瓣不耐磨。另外，采用各种游离皮瓣8修复时，操作复杂，显微外科技术要求高，供区感觉恢复差。而姆趾排侧皮瓣的血供来自于姆趾排侧趾底动脉，神经为踢趾肺侧趾底神经，解剖恒定，切取方便，研究回le-h}分析采用姆趾排侧皮瓣治疗12例前足微小创面患者资料，日的是:(1)探索前足伴骨·、关节或肌键外露微小创面皮肤缺损修复的新方法，(2)总结该方法的适应证、疗效及特点。　　一、一般资料　　2003年9月至2012年6月，采用踢趾胖侧皮瓣顺行转移修复12例前足微小面积皮肤缺损患者，男9例，女3例;年龄1955岁，平均27岁;左侧4例，右侧8例;姆趾背侧3例，断侧9例;均伴骨、关节或肌健外露，且无法直接缝合。创面类型:外伤4例，而_管瘤3例，黑痣1例，溃疡2例，癖痕2例。皮肤缺损面积为1.3cmx0.5cm}2.5cmx2.0cm;切取皮瓣面积为1.5cmx0.8cm}3.0cmx1.5cm(表1)0所有患者皮肤缺损均一期修复)。　　二、手术方法持续硬膜外阻滞麻醉后，患者取平卧位，下肢上气性止血带。　　(一)受区处理　　外伤伤口应彻底清创，如有骨折、肌键断裂可一期修复。肿瘤及溃疡均需要彻底切除，肿瘤切除后送检病理，保证切缘及基底无肿瘤细胞;溃疡应切至正常组织，并做细菌培养。　　(二)供区处理　　山于第一踢背动脉在第一拓骨的近端起自足背动脉，在趾蹼处与第一环底动脉汇合，然后发出姆趾排侧趾底动脉和第二趾胫侧趾底动脉(图la)，所以术前应常规使用多普勒检测足背动脉、第一踢背动脉和姆趾胖侧动脉血流情况。如姆趾排侧动脉缺如，则不能采用此术式;如第一踢背动脉缺如，则切取皮瓣近端不应超过姆横动脉。根据受区形状、大小和缺损的位置，在姆趾胖侧设计皮瓣(图1b)。由于本组病例均是前足微小创面，且前足皮肤有柔韧性，较松弛，所以设计皮瓣宽度较受区创面宽度稍大或一致。　　在第一趾蹼处纵行向远端切开至姆趾末端，切开皮肤及皮下组织后，将皮肤向拓侧牵拉，显露姆趾胖侧趾底动脉及其伴行的神经，紧贴趾骨游离皮瓣，使血管、神经包含在皮瓣内;继续切开皮肤，由姆趾末端沿趾底向近端切开至趾蹼处，完成皮瓣游离(图lc)。如果游离的皮瓣足够转移至皮肤缺损处，则无须切断姆横动脉;否则应切断并结扎姆横动脉。本组2例血管瘤患者因缺损位置较远，皮瓣血管蒂长度不足，故切断并结扎姆横动脉，以>}底动脉为蒂转移修复足底创面。需要说明的是，由于皮瓣回流靠伴行静脉，所以浅静脉一般无须解剖。　　(三)皮瓣转移修复　　皮瓣由供区转移至受区，观察皮瓣血运良好后，直接与受区皮肤缝合。由于本组病例均为小面积皮肤缺损，切取的供区皮瓣宽度均在1.5cm以内，所以供区皮肤均可直接缝合(图1d)。包扎伤口，注意应暴露皮瓣区域，以观察血运;石膏托外固定。　　三、术后处理　　术后卧床，抬高患肢、持续灯烤1周。使用抗生素抗感染，低分子右旋糖普抗凝，婴粟碱抗痉挛治疗。观察皮瓣血运，如出现血管危象则及时处理。术后2周拆线，拆除石膏托，解除足部制动，开始行足趾伸屈功能锻炼。一般3周下地负重行走。　　四、疗效评价　　根据张浩等”制定的疗效满意度评分方法，通过五个方面对术后的疗效进行评价，包括皮瓣愈合、皮瓣感觉、皮瓣形态、供区瘫痕、负重行走感受。其中优为2分，良为1分，可为0分，差为一1分;累加计算总分值，5一10表示满意，0}4分表示一般，_1}_5分表示不满意。　　结果　　本组12例皮瓣术后全部成活，无一例发生皮缘坏死、感染及血管危象。伤口均一期愈合。本组9例患者获得随访，随访时问3一96个月，平均12个月。末次随访时皮瓣质地柔软，皮肤颜色正常，无磨损及破溃，均未行二期整形(图2}4)。由于皮瓣带姆趾胖侧神经，所以术后受区皮瓣感觉正常，两点辨别觉4一10mm本组1例患者术后皮瓣稍臃肿，因不影响行走和负重而末行皮瓣整形。　　供区皮肤直接缝合，切口愈合良好，目_因切口位于姆趾胖侧，即位于第一、二足趾蹼间，故瘫痕隐蔽另外，由于供区为非负重部位，所以未影响患者行走及负重功能。末次随访时，采用张浩等‘n疗效临床满意度评分，患者均对术后疗效表示满意。　　讨论　　一、手术操作注意事项　　术前应明确胫前及胫后动脉是否通畅。可采用多普勒探测$}1底动脉及拓背动脉走行及血管穿支的位置，穿出点一般在趾蹼处)创面应彻底清创，尤其是感染创面，对合并有骨髓炎的病例需要彻底清除死骨组织，为皮瓣的移植提供良好的创面。姆趾胖侧趾底动脉并不在趾底，而是在姆趾胖侧偏趾底的位置，伴行静脉比较细小，解#p}J时应仔细分离。神经、血管束应包含在皮瓣内，且皮瓣设计应合理，长宽可以与创面大小一致;一般皮瓣宽度在1.5cm以内时创面常能直接缝合，故本组患者皮瓣宽度均未超过1.5cm。为减少踌底切口瘫痕，皮瓣远处转移时常通过皮下隧道转移，但应避免血管蒂牵拉、卡压和扭曲。包扎伤口时应暴露皮瓣区域，以观察血运。　　二、木术式的特点、疗效及适应证　　姆趾排侧皮瓣属于微小皮瓣，具有而_管恒定、血供充分、带感觉神经、切取方便、手术时间短等特点。另外，姆:胖侧皮肤与前足环底皮肤相近，具有质地优良、耐磨、供区部位隐蔽、底不留瘫痕、不影响负重、供区可以直接缝合、无需二期整形等优点。同时囚皮瓣多顺行转移，且其内含有姆趾胖侧趾神经，故术后皮瓣感觉止常，利于功能的恢复。　　本组9例患者末次随访时，皮瓣质地柔软，皮肤颜色常，无磨损及破溃，两点辨别觉4一10mtn，供区皮肤直接缝合，切口愈合良好，未影响患者行走及负重功能，患者均对术后疗效表示满意。　　需要说明的是，姆趾排侧皮瓣较小，宽度一般不超过1.5cm。当缺损宽度稍>>1.5cm时，由于足部皮肤柔韧性较大，所以可通过挤压前足的内外侧增大横弓，以缩小皮肤缺损的宽度;本组1例血管瘤患者，切除病灶后皮肤缺损宽度为2cm，虽然勉强牵拉也能直接缝合，但会出现第三趾骑跨在二、四趾上方，影响负重和行走，故我们切取一个宽度1.5cm。　　参考文献　　Amarante J,Martins A,Reis J. A distally based median plantar flap[J].Annals of Plastic Surgery,1988,(05):468-470.　　Bertilli JA,Duarte HE. The plantar marginal septum cutaneous island flap:a new flap in forefoot reconstruction[J].Plast Redonstr Surg,1997,(05):1390-1395.　　Morris AM,Buchan AC. The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower leg and foot:a review of 165 cases[J].Br J Plkast Surg,1978,(02):138-142.　　Masquelet AC,Romana MC. The medialis pedis flaps:a new fasciocutaneous flap[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1990,(05):765-772.　　毛海蛟,史增元,尹维刚. 足内侧岛状皮瓣逆行转位修复足前部皮肤缺损的解剖与临床应用[J].中华骨科杂志,2010,(04):396-399.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2010.04.015.　　胡勇,王增涛,朱小雷. 带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足缺损[J].中华显微外科杂志,2007,(02):91-92.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2007.02.004.　　胡勇,王增涛,李淑媛. 跖底动脉皮瓣逆行转移修复(足母)趾皮肤缺损[J].中国微创外科杂志,2010,(09):805-808.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2010.09.013.