微创切取全长(足母)长屈肌腱重建陈旧性KuwadaⅣ型跟腱断裂

跟键断裂为常见损伤，其年发生率为0.18%‘文献统计其已位于肌键断裂的第二位2。跟腿断裂多见于青壮年男性，急性跟键断裂常因误诊、漏诊或其他原因不能得到及时、恰当治疗;4}6周后急性跟健断裂将发展为陈旧性跟键断裂3，引起足躁功能障碍，此时一大多需手术治疗。目前，对陈旧性跟腿断裂尚无统一的手术标准，一般根据其断端缺损长度制定初步手术方案。对陈旧性跟健断裂，临床主要采用VIyerson分类“〕和Kuwada分类5，后者临床运用较多也更细化。KuwadaI型，跟键部分断裂，采用石膏或支具固定;fl型，跟键完全断裂，清创后跟键两断端缺损<3cm,可直接端端缝合;111型，清创后跟腿两断端缺损在3}6cm，采用肌健移位或联合应用合成材料加固;W型，清创后跟腿两断端缺损>6cm，建议采用游离肌健移植或合成材料修复。　　目前，对于KuwadaW型患者，临床采常用以下治疗方法:(1)排肠肌腿膜瓣翻转修补术。这是最常用的手术方式之一旧。但有学者认为术后会发生躁关节功能障碍、小腿三头肌无力和再次断裂等并发症，使用的键膜瓣基本上是从滕肠肌游离卜来的，血运较差}3'}(2>排骨短肌腿移位修补术。Yintore等7’　　比较急性跟键断裂端端缝合与胖骨短肌键移位修复陈旧性跟键断裂的治疗效果，患者术后平均随访53个月，结果显示排骨短肌腿移位修补术修复陈旧性跟键断裂可取得满意效果，但并发症发生率相对较高，躁关节}}i屈力量较急性跟键断裂端端缝合修复弱。同时有学者报告滕骨短肌腿移位后躁关节外翻力量减弱}8y(3)异体肌键移植修补术9-oHaraguchi等一’。一利用异体肌键移植修复跟腿缺损，无一例发生排斥反应及传染病，但异体肌腿来源有限，且经深低温冷冻保存的肌键虽免疫原性降低，但仍存在排斥反应。(4)合成材料修补术。应用合成材料可避免供区发生并发症，但增加了感染风险Cienfuegos等利用LARS人工韧带修复缺损>>12cm的陈旧性跟腿断裂，术后踩关节功能完全恢复，均能正常行走，但合成材料能否永久替代肌键尚需大样本远期随访观察。(5)姆长屈肌键转移修补术。姆长屈肌健具有肌键长、韧性好、肌力强、收缩力轴与跟键类似等优点，有利于保持躁关节肌力平衡。姆长屈肌腿不仅可重建跟腿，还能为缺血跟键组织提供丰富血供，促进伤口愈合’冬14]。但是单束姆长屈肌键移植存在肌力较弱的缺点巧;而经中足内侧长切日获取全长姆长屈肌键切口长、创伤大、切日井发症相对多，这就限制了姆长屈肌键重建跟键大段缺损的临床应用。　　本研究回顾性分析我院采用足底微创切口技术获取全长姆长屈肌键重建35例陈旧性KuwadaW型跟健断裂患者资料，目的是:(1)探讨微创切取全长姆长屈肌键转移重建陈旧性KuwadaW型跟键断裂的临床疗效，(2)总结手术并发症及手术注意事项。　　资料与方法　　一、一般资料　　2006年7月至2011年6月，治疗35例陈旧性KuwadaW型跟健断裂患者，男21例，女14例;年龄2371岁，平均42.1岁;均为单侧损伤;损伤至手术时间为29}1o2sd。其中8例为止点性跟键炎并大段跟腿钙化变性继发跟键断裂，1例为断裂修补术后12周拆除石膏后1d摔倒致跟腿发生再断裂，20例有足用力蹬地史，6例无明显诱因。　　本组16例患者有至少1次以上的激素注射史，4例有1I型糖尿病史。术前患者均表现为走路及提踵无力，跟腿区域均可见或触及凹陷，其中28例沿跟健走行区域有压痛;躁关节屈力量较健侧明显减弱或无环屈。Thomps<m试验阳性28例，可疑3例，阴性4例。MRI示跟健断裂间隙为6.0-9.2cm。　　二、手术方法　　硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯卧位，患肢大腿根部巨止血带。健侧一并消毒铺无菌巾，以便术中调节跟腿张力时作为患侧的对照。　　于跟键中部逐渐偏内侧做长约8一12cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织直至腿膜(纵行切开键膜并翻转跟键，彻底清除断端间纤维瘫痕组织，如果清理后的断端缺损超过6cm，则进一步微创切取跟长屈肌腿切开后筋膜间室，暴露姆长屈肌肌腹及肌腿，牵拉并确定姆长屈肌键;通过神经剥离子或圆钝自制导针沿姆长屈肌健鞘管由后足穿人至中足部位，并在中足拓侧可触及，以此作为中足切口标示。在此处做一纵行2一2.5cm切日，切开断筋膜，牵拉暴露踌内侧神经，向内侧牵开后，肌健拉钩牵拉确定姆长屈肌腿。在姆趾趾间关节横纹位置做一横行1一1.5cm切口，牵拉确定姆长屈肌键(图la);剪断姆长屈肌键远端，在中足切口牵拉暴露与趾长屈肌键的连接部(图1b),剪断连接部后，从中足切口抽出姆长屈肌键(图lc)，而后由后足切U牵拉抽出全长的姆长屈肌键(图1d)。　　对于跟腿远端断端距跟健止点间距<2cm者，在跟腿附着部远端Icm,距跟骨后方皮质边缘1.5cm处打入1枚直径5.0mm的锚钉将姆长屈肌健固定于跟键止点处(图1e);对于跟腿远端断端距跟键止点间跟>2em者，将姆长屈肌腿穿人跟腿远端断端(图1f);而后均调整肌腿张力至与健侧拓屈张力大致相同，采用编织缝合技术固定，并将剩余姆长屈肌键抽出穿人近端断端跟键2cm处编织缝合固定后再反折固定包理于远端跟腿内;缝合三束移植肌健并加固。置人负压引流后，依层缝合皮下和皮肤。　　三、术后处理　　术后短腿石膏固定患足于跺关节踢屈250}300轻度内翻位;4872h拔除负压引流管;3周时一更换塑料高分子支具，将跺关节固定于,tar屈150，并开始部分负重。6周后，在带气囊的跟健保护靴(DARCO公司，美国)保护下行步态训练、强化伸缩锻炼及躁关节主动锻炼。12周去跟健保护靴后，逐渐恢复日常生活、锻炼和负重行走。1年内避免剧烈的竞技体育运动。　　四、随访及疗效评估　　术后第2,4,6,8,12周来院复查，观察切口愈合情况并指导康复训练。此后每3}6个月复查，观察躁关节一功能。采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopedic FootandAnkleSociety,AOFA匀跺与后足评分’7评价疗效。该评分包括疼痛、功能及对线二个方面，满分为100分，其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。　　eppilahti等,a跟健修复评分系统该评分包括疼痛，僵硬，排肠肌肌力改变(主观感觉)，穿牲是否受限，双躁关节活动度比较，患者满意度及等速肌力测试7项指标，满分为100分;其中90100分为优，7585分为良，5570分为可，<55分为差。　　五、统计学方法　　采用SPSS11.5统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。手术前、后AoFAs踩与后足评分及Leppilahti跟腿修复评分比较采用配对t检验。检验水准。取双侧0.05。　　结果　　一、手术时间、出血量及引流量微创切取个长姆长屈肌键所需时一间为9一16min，平均11.8min;整个跟键重建手术时间为4065min，平均52min;术中出血量20--50ml，平均32ml;术后真空负压引流量5一20ml，平均10.2ml。　　二、术后躁关节外形恢复情况本组32例患者获得随访，随访时间为1872个月，平均33.2个月。除1例患者因术后lOd拆线致切口裂开经重新缝合6周后获得延迟愈合外，其余患者切口均一期愈合。踩关节后方外形平顺，未见局部隆起或凹陷畸形。患侧与健侧跺上2cm周径均相差<1cm;膝下10cm,27例周径相差<1cm,5例相差1}3cm。末次随访时，无一例发生感染及再发断裂。　　三、术后跺与后足功能恢复情况及评价　　术后18个月，32例患者均可单足提踵，其中28例双侧提踵力量相同，4例患足提踵后距地面距离较对侧减少;28例踩关节背伸角度与对侧相同，4例较对侧减小10。以内，但均可适应和满足日常生活及工作〕所有患者的姆趾趾间关节屈曲活动丧失，但均未明显主观感觉日常行走和工作活动受限。　　末次随访时，AOFAS躁与后足评分从术前51.92士7.08)分提高到术后(92.56士6.71)分(t=5.812,P<0.05);其中优27例，良3例，可2例，优良率为93.8%(30/32)}Leppilahti跟键修复评分从术前(72.56士7.43)分提高到术后(92.5815.1)分(t=4.572,P<0.05)。无一例发生排肠神经及胫神经损伤、环部痛性瘫痕、足底内外侧神经损伤。　　本组2例评价为可的患者，其中1例为跟键断裂修补术后12周摔倒致跟键发生再断裂，4周后行姆长屈肌键重建;再手术后患者因恐惧跟键再断裂而未训练，再手术后6个月躁关节出现僵硬和粘连，通过康复科3个月的指导和功能锻炼，躁关节功能基本恢复:另1例患者术后未得到定期规范化培训和指导，于术后1年出现跺关节拓屈300僵硬畸形，经采用环形外固定支架行牵张矫正治疗后躁关节恢复部分功能、)四、踩关节MR检查结果姆长屈肌腿转位修复跟键断裂术后MRI示后踩部跟健区信号均匀无撕裂或囊性改变(图2)。　　讨论　　一、手术井发症　　微创小切口切取全长姆长屈肌键与常规跟腿移植重建手术并发症类似，包括:(1)切口裂开和排肠神经损伤。产生此类并发症的原因主要与切口及皮瓣的选择和设计、组织分离技术、术中结扎电凝止血_及分层缝合技术等有关。我们选择正中偏内侧的弧形切口，既避开胖肠神经的走行，又利于}3长屈肌键的获取。本组1例延迟愈合患者因术后IOd过旱拆线而致切口裂开，经重新缝合后6周获得延迟愈合。　　(2)提踵无力或拓屈内翻畸形。这与不恰当的跟键张力调节有关，包括移植肌键松弛或过长致足推进力减弱，因张力过紧致足内翻畸形。解决的方法是，手术时健侧一并消毒，术中与健侧对比，选择合适的角度和张力。3)切u感染。术前使用抗生素，术中严格清创、止血、分层缝合和使用负压引流是防止感染的关键}z气(4)疼痛性踌侧瘫痕形成。术中沿皮纹做切口，避免钝性分离牵拉组织、无张力缝合及严格止血是防止发生此并发症的关键;对于瘫痕体质者，可在ifs侧皮肤切口注射少量泼尼松龙。(5)}}内侧神经、血管损伤。主要的预防办法是选择合适的神经肌键拉钩，术中直视下分清拓内钡}1神经及}fu.管，而后将其向内侧牵开并进行手术操作，同时切口定位应准确(6)姆趾踢屈力减弱‘9。这是本手术不可避免的并发症。　　二、术中、术后注意事项　　术中需要注意:(1)彻底清创。根据术前症状、MRI异常信号及术中所见决定切除范围。跟键组织及周围异常增生的组织纤维及癖痕变性组织应彻底切除，否则会导致术后残留痛〔}2)充分暴露踢长屈肌健，同时保护相关的神经、血管束。iVIulier等zz观察24具尸体标本取姆长屈肌腿后的神经损伤情况，发现33%有足底内外侧神经损伤，其中2例为完全性损伤。(3)移植肌键近端应包埋人跟健2cm以卜，以防止发生结合部断裂和撕脱。　　术后需要注意:(1)拆线时间宁晚勿早〕陈旧性跟健损伤者常伴有组织坏死和瘫痕形成，组织水肿和创伤性反应术后明显，皮肤及组织张力较大，创口愈合慢〔本组1例延迟愈合患者因术后lOd拆线致切日裂开，经重新缝合后6周延迟愈合。因此，我们推荐术后3}4周拆线。(2)遵照医嘱或由专业康复中心指导术后康复训练。规范和循序渐进的术后康复训练是减少术后并发症的关键。本组2例评价为可的患者因缺少规范和科学指导而致跟键与周围软组织钻连，造成跺关节僵硬。　　三、本方法的优势和局限性　　微创小切曰技术不仅适用于慢性跟键断裂缺损较大的患者，还适用于因慢性跟键广泛病变而需切除较大范围病变跟键的患者，但对姆趾有较高要求的职业运动员和运动爱好者不宜选择此方法。　　总之，微创切取全长>q4长屈肌腿转移重建陈旧性KuwadaW型跟腿断裂具有术后恢复快、肌腿固定强度高、并发症少的优势。而进一步深人研究和评价微创小切口全长姆长屈肌腿切取移植术后对患者活动的长期影响及与其他方法对比为将来工作重点。　　参考文献　　Leppilahti J,Puranen J,Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture[J].Acta Orthopaedica Scandinavica,1996,(03):277-279.　　Padanilam TG. Chrmic Achilles tendon ruptures[J].Foot and Ankle Clinic,2009,(04):711-728.　　Maffulli N,Ajis A. Management of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2008,(06):1348-1360.　　Myerson MS. Achilles tendon ruptures[J].lnstr Course Lect,1999.219-230.　　Kuwada GT. Classification of tendo Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques[J].The Journal of foot surgery,1990,(04):361-365.　　Park YS,Sung KS. Surgical reconstruction of chronic achilles tendon ruptures using various methods[J].Orthopedics,2012,(02):e213-e218.　　Pintore E,Barra V,Pintore R. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2001,(01):71-78.　　Kosaka T,Yamamoto K. Long-term effects of chronic Achilles tendon rupture treatment,using reconstruction with peroneus hrevis transfer,on sports activities[J].West Indian Medical Journal,2011,(06):628-635.　　Magnussen RA,Glisson RR,Moorman CT 3rd. Augmentation of Achilles tendon repair with extracellular matrix xenograft:a biomechanical analysis[J].American Journal of Sports Medicine,2011,(07):1522-1527.　　Haraguchi N,Bluman EM,Myerson MS. Reconstruction of chronic Achilles tendon disorders with Achilles tendon allograft[J].Tech Foot Ankle Surg,2005,(03):154-159.