关节软骨损伤和缺损修复策略

　　拇外翻(halluxvalgus.HX)由CarlHeu}e，于1871年首次提出’，指拇趾问外倾斜、第1骨向内侧倾斜的畸形性疾病，常伴拇囊炎和第1>Y}骨头内侧疼痛随着对拇外翻病理改变刁}究的探人，X线的摄片方式也层出不穷，测量指标随之增多，这无疑给临床医生的实际)、让用带来了极大困扰为f更好地为临床服务，提高拇外翻疾病的诊断、治疗水平，现将拇外翻常用X线摄片力一法及观测指标的研究概况综述如下。　　1常用摄片方法　　根据摄片时足部的负重与否，可分为负重位与非负重位两大类。多数患者的真正畸形只有在负重后才能表现出来2有研究3J发现负重位拇外翻患者第1-2跄骨间角增大程度明显大于正常人Chhaya等刊认为，单纯应用负重位或非负重位摄片均小能全面评钻足部的疾病，在条件允许的情况下应同时拍摄负重位和非负重位片，并注意对比。　　1.1非负重状态①足前后位(正位)片气摄片万法:患者仰卧屈膝，将足置于X线胶片上，足底紧靠暗盒,X线管焦汽与胶片距离为lm，井以15。的角度投射丁第3>2骨基底该角度摄片，可清楚测得拇外翻角、>'}fi或趾间角、路楔角、远近端关'i面固定角并可据此评估第1序列性质及诸踌骨间关系。②足侧位片。患者体位同}_,X线束n头侧与垂直轴呈10。角聚焦于第3踌骨基底该角度摄片，优势在于可直观判断环肾的上抬或下沉程度，井可测量内外及前后足弓角和内弓顶角等，用来判断足弓病变③足斜位片气包括足内斜位和外斜位内斜位:患者仰卧十摄影台.被检测膝部稍弯，足底部紧贴暗盒，对侧下肢仲直投射中心在第3}'}骨底，这样可以显示所有足骨和各关节内斜位像外斜位:患者体位同上，然后主}_整个下肢外倾，使足底与暗盒成300}450，投射中心在第2拓片底_此种摄片使得第1和第2踢楔关节问隙显影尤为清晰、通过以上摄片得到的影像能弥补侧位片上足骨间产生重影带来的不足。　　1.2负重状态①足正位片。患者直立十X线片盒卜，投照力回与人体纵轴成IS0角，球管距片盒lm，摄片条件50kV,6mA*如单足摄片则中心光束对准足丹骨外侧部;如双足摄片则中心光束对准两舟骨之问位置。该体位摄片可测得拇外翻角、$}r骨间角等.它的优势在于能够反映出负重状态下足部周围结构对诸骨排列的影响②足侧位片。以X线片固定架使片盒直立，患者直立，小腿与地面垂直.并使足内侧紧贴于片盒，球管距片盒1m,与地面平行投射于殷骨上缘。摄片条件为55kV,9.5mAs"},通过与非负重位的同角度摄片，可对-比评价负重前后足纵弓的变化情况。③足斜位片。患者站立于X线片盒上，X线束向内侧呈巧。角，投射中点在第3}}i骨基底该片用于观察在负重位下的各足骨和关节的位置结构关系④籽骨轴位片它指患者在足部负重位拇趾背伸450的情况下拍摄,X线束向籽胃长轴平行方网投照该片在显示籽骨移位和断籽关节退行性变方面有极大的优势而且通过此片还能测量各断骨头最低点和胫排侧籽骨最低点到足底的垂直距离，据此来评估前足横弓的情况2观测指标拇外翻的病理改变复杂多样，必须通过X线测量对其畸形状况进行准确判断，以便选择最佳的手术方案。近年来，临床常用的X线测量指标归纳如下。　　2.1角度测量　　2.1.1外翻角(正位片)①拇外翻角(halluxvalgusangle,HVA)。常用于拇外翻诊断、分度分型和顶后评估~指第1断骨中轴线与第1近节趾骨中轴线间夹角，正常<150，但许多学者在其评价拇外翻畸形力一面存在不同意见温建民等1’认为IIVA>150，或伴跻骨问角>>8。时可诊断为拇外翻.井确定以下分度:HVA<25。为轻度;250}HVA<35。为中度;HVA,35。为重度。然而，桂鉴超等[,z通过对第】序列的研究后认为可用HVA和其他角度一起做为拇外翻畸形分型的主要判断指标，并提出以下分度分型来评价拇外翻:I型.以趾间角增大为主(,220);且型，单纯HV.1增大(,200);班型以近端关竹而固定角增大为主(,110>，而跄间角,150;1}型.以踢间角增大为主，其又分为2个亚型，包括认a型断间角100-150,Wh型坏间角>>150，而近端关节面固定角在正常犷仓围内;、型，混合y,>'}u间角>150，近端关节面固定角,1l0八I}').0}i趾骨关竹炎型。另外，文献报道,;拇外翻角和第1,2肠间角是评估拇外翻手后疗效的良好指标综上所述，茧然以HV:A对拇外翻进行分度分型作为一种简便实用的方法沿用至今，但随着对拇外翻研究的深人，发现单纯测量HVi1远不足以判断拇外翻的畸形程度，需结合其他测量方法共同评估，才能个而准确地进行综合评价②第2趾外翻角。常用丁拇外翻井发第2>'}il_外翻，指第2趾近节趾骨纵轴与第2断骨纵轴间的夹角张文涛等}z提到拇外翻患者常并发第2趾畸形，建议对严重拇外翻患者进行手术设计时应该测量该角度并纠正第2趾的外翻畸形〔)③第5$骨外翻角。常用于拇外翻合并小趾囊炎时，可能存在第5跄骨外翻，需测量此角度它指第5踢骨头颈部纵轴线与紧邻第51}骨内侧丹皮质所做的平行线的夹角。李静等1i.报道治疗小趾囊炎，需测量此角度以评估疗效另外，有学者在定义第1拓骨轴线上存在小同的观点:①第l踢骨轴为其纵轴;②在两个平而上均分l}}l骨{.然后连接两点并延长所形成的直线代表第11}7骨轴;③第1Ffl骨头关节面的中点和第l踢骨近端关节面的中点的连线代表第1踢骨轴;④第工踌骨头的中心点和第1踌骨基底的中心点的连线代表第1断骨轴;③第1踢骨头的中心点和第1踌骨近端轴的中心点连线代表第1断骨轴)Schneider等I17}对以上5种不同方法进行评价并发现用第1环哥头的中心点和第1iii骨基底的中心点的连线来代表第11}}'h轴最为精确日_术后偏差很少张建中等5’报道用n,hh干近、远端横径中点连线代表每个踢骨千纵轴线、所以，在临床实践当中需保证测量角度与实际角度偏差不大的情况下选择一个较准确的测定方法。　　2.1.2跄内收角(止位片)拇外翻患者当中常并发第2踌骨内收的情况，它反映了中足踌骨I司的临近关系，正常值为簇150，轻度为160-190，中度为200}250，重度为)25。当纠正拇外翻时，要同时测量该角度并予以纠正0Ferrari等I}a报道踌内收角为第2iii骨中轴与中间楔骨中轴所成夹角，止常时50_170，大于20。视为病态，井研究发现55%的坏甘内收患者伴有拇外翻畸形，踌内收>240者均伴随异常的拇外翻角(>150)0这与Coughlin等19的观点不同，他认为1}}内收角应按如下方-式测量:作线段AB,-}点为第1踢楔关节最内侧与距舟关节最内侧连线的中点，B点为第5,};散关节最外侧和跟散关节最外侧连线的中点，再作外侧楔肾纵向平分线，使之与AB交于c:点，再通过C点作第2坏骨的纵轴线，则两条线在C点处的夹角日{J是踢内收角。　　2.1.3关节面固定角钧r位片)①近端关竹而固定角。指第L坏骨纵轴与远端关节面的垂线间的夹角，可评估第1跄骨头关节面横向偏移的程度，正常时<<100气Sammarco等20〕认为该角度的改变是一部分患者拇外翻畸形的主要原因，不矫正该角度则拇外翻不能充分矫正。该角度异常增大可能需要iii骨远端截骨术来纠正②远端关节面固定角才旨第L近节趾骨纵轴与其近端关节面垂线间的夹角，正常人一般<7.5。此角的异常可能需要做趾骨截骨矫正。若术前米评估该角度，目_术后米得到纠正则会引起拇外翻的外翻畸形矫正过任.易导致拇内翻。　　2.1.4踌/趾问角(正位片)①坏问角。根据文献报道，踌问角「尤其第L_?.卜5等跄间角)小仅直接反映了足部踌间润关系，而且通过负重与非负重状态下的对比，间接地反映了y部的缓冲弹性功能二山此为解释拇外翻是否存在足底松弛等病理改变提洪依据二如第1-2跻问角常小于120，若明显增大则出现跄骨头内收或踢骨内刻畸形，需截去多余的第1骨内侧来改春z_端,Y}骨关节面的外侧移位张建中等阵发现负重位卜第1-2,}问夹角的大小反映1拇外翻畸形的严重程度并建议作为术前指导手术方案的最佳标准之一、第卜5踌间角异常增大可间接反映前足变宽，足横弓塌陷周承涛等zi’认为拇外翻患者的第1-5,i间角均较正常人增大。②拇趾间外翻角此角异常增大时能反映远节趾h基底和近节}'il骨的异常，它指拇趾远、近节趾骨中轴线夹角一般<100,当超过此角度时，使得拇外翻表现的外翻畸形比实际的更严重，所以在矫正时没有评估此角度则会引起外翻矫杠过正。　　2.1.5其他角度测帚(正位片)这此角度主要用来反映拇外翻某些局部的病理改变，在纠正拇外翻角的时候应同时子纠正①第1楔骨尖角为第1楔踌关节面与第1楔骨内缘间的夹角，与第1踢骨内收程度有关②基底角。指第7踌骨纵轴与基底部关节而的夹角，司反映第1}}i骨基底部的畸形张文涛等’“’认为要彻底解决拇外翻，应重点解决第L}-骨内收与第1楔骨畸形二③跄楔角常用来评价踌楔关节是否异常，它指第I,}}骨纵轴与近端关节面连线的垂线所成的夹角，正常60}100④内侧踌楔关节面倾斜角)指沿内侧楔骨内缘切线与其远端关节面切线的夹角，止常时80}100⑤第1或第2跄骨倾斜角(侧位片))第1或2肠骨纵轴与跟骨结节和跟骨的跟舟关节端最低点连线所成的夹角，正常时两线平行或重叠，根据该角可以判断第1}}骨头的抬高或下沉，可以间接反映整体足弓的情况。　　2.2贴骨(正位片)①第1坏骨内侧骨赘及远端关节面用于评价第1,}骨形态异常，这在拇外翻手术治疗中应_注意。第1,'}-骨内侧骨赘是指在正位片中由骨赘内侧缘向第1}(i骨十边缘做的垂线，最长者可代表其大小牛〕Coughlin-is〕报道在坏骨远端关节面的形态中，圆形不稳定，力一形较稳定②第1,2踢骨相对远端长度差。常作为术前评估1,2拓骨长度关系，正常情况下第2断骨比第1坏骨略长2mm，若第1踢骨过短则会引起前足横弓降低和前足负重力学改变，在制定手术方式时应于考虑。止位片上，以距舟关'p`i最内端和跟骸关节最外端连线做为参考线。以第2踢骨纵轴线与此参考线相交点为中心，分别向第1-2拓骨远端关节而最远端做圆弧线，两弧线的长度差代表第1-2踌骨相对远端长度差。　　2.3籽骨位置(正位及籽骨轴位)籽骨位置不但可以反映屈拇肌l的位置，也可间接反映第1}}i趾关节周围软组织力量的平衡情况评价籽骨位置应结合足负重正位、籽骨轴位X线片来共同进行在足负重正位卜，籽骨位置可根据胫侧籽骨相对于第1坏骨干纵轴线的位置关系，将籽骨位置分为7级_正常足籽骨位置不超过3级而在籽骨轴位X线片}_，有两种测量方法r}-①山两侧籽骨沟最四点做连线，通过籽骨峭顶J点向上述连线做垂直线。根据胫侧籽J胃，相对于籽骨蜻的位置关系，将籽ri,h}位置分为7级②根据籽骨和籽rt,k}峪的位置关系可分为i1.t},}.-级，但在此角度卜，只能看出籽骨位置正常与脱位两种情况，无法准确反映!}}骨头的旋转情况，实用性不大。而Kuivano等，一将籽骨旋转角(sesamoidrotationangle,SRS)定义为水平线与胫排侧籽骨最低点连线的夹角经测量发现SRA与籽骨脱位的分级相关日很高，可用作评估籽骨脱位程度，井可避免7级分级法和4级分级法参数不连续的缺陷〔当发生拇外翻畸形时，胖侧籽骨往往相对第1}P骨纵轴线向外侧移位。所以在评价畸形时应注意籽骨移位的可能，术前需通过测量籽骨位置来纠正籽骨移位畸形。　　2.4关节适合性(正位片)拇外翻常发生第1踌趾关节脱位及半脱位，需通过该指标来评估关'}`i适合情况。它是拇外翻术式选择的一个直接影响因素，它指分别连接第1lid趾关节$}i骨远端关节而内、外侧缘的连线和近节趾骨近端关节面内、外侧缘的连线，根据两条关节面连线的相对关系来评价关节适合性，可分为3种关系。若两条线平行，则称为关竹适合;若不平行，交点交丁关节之外，称关竹不适合;若不平行，而交点交于关节之内，称为关节半脱位、R4ill二等_h报道第1踢趾关节适合时单纯截骨即可矫正畸形，若不适合则需趾骨头截骨和软组织矫形修复来调整畸形使之适合。　　2.5足纵弓(侧位片)足纵弓分为内侧足纵弓和外侧足纵弓，内侧足纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、楔骨及内侧3块踌骨组成;外侧足纵弓由跟骨、散骨及外侧2块断骨组成①内弓顶角。距骨头最低点分别与跟骨、第1i}}骨头最低点连线的交角正常位为11301300.,I}omeda等iz，报道在拇外翻患者中存在着即骨,}1}}}及舟骨下沉，且内侧纵弓明显较正常人低〕②前弓角。第1拓骨头最低汽分别与第1踢楔关节最低点和跟骨最低点连线的交角前弓角代表了内侧足纵弓的前部。③距骨相对高度}}s-距骨头最低汽至跟骨最低点与第1,}#i骨头最低点连线的垂直距离，除以足的去趾长度薛剑锋等L，通过测量内弓顶角、前弓角、撇骨相对高度评估内侧纵弓，发现在拇外翻患者中内侧足纵弓存在一定程度的塌陷，这与外翻畸形有一定的相关性。④外侧足弓跟骨、跟股关节最低点连线和与第5}骨头最低点连线之成角，平均]14000⑤后足弓:跟骨结节最低点与第5$}i骨头低点的连线和与跟骸关节最低点连线所形成的向前开放的角，约250。　　2.6足横弓(止位及籽骨轴位)足横弓是5个踌骨和2粒籽骨构成的向前、卜的拱形结构。近年来对其研究的不断加深，发现由于第1}Y'}骨的内翻、抬升、旋前、脱位和前足增宽，常出现足横弓较正常足明显塌陷，各个跄骨头承重培加，因此前足的承重比例增加划。井伴随,i}骨痛,9lf=抵等病理变化非川。所以，拇外翻足横弓的评价，对于反映拇外翻畸形程度及提供手术依据显得尤为重要。口前常用的有:①踌骨头到足底的距离。Suzuki等ss在轴位片上建立二位坐标系，沿足底与地而接触缘画一条直线作为X轴，通过第2,%fi骨头最低点而垂直于X轴的为丫轴.测量各趾骨头最低点和胫排籽骨最低点到X轴的距离来了解横弓性质。测得该距离越短说明横弓塌陷越明显②第1-5断骨间距离。在正位片上，指第1断倡一到第5骨的最宽长度若变宽则提示有横弓塌陷的可能。　　3小结与展望　　综上所述，不同的测量指标代表着不同的意义根据患者畸形程度的不同，足部将产生小同的畸形改变。如第1序列的畸形.继而影pfu7}'}i间关系，籽骨移位改变，足弓的塌陷等，通过单一或单方而的测量指标来评价其畸形显得远远不足，很容易遗漏一些重要的畸形改变)从而导致治疗方案的不全面，这无疑会造成疗效不仕近年来，随着对拇外翻畸形的重视和研究的加深，对拇外翻的评价已不仅仅局限于第1序列及断问关系，而增加了对籽骨移位及足弓情况的判断，这使得多种X线的测量方法及评价指标随之出现，诸多学者专家们众说纷纭，如在定义现有的测量方法}_是否能准确地反映畸形的真止情况;现有的测量指标是否就能够完全评价畸形改变;哪些必须是手术治疗拇外翻畸形必须该测量的术前观测指标等，尚未形成一套统一的测量评价标准，这给临床医生的实际应用带来诸多不便本文虽列举户I'm床上常见的测量方法，但对于各指标能否准确反映拇外翻畸形，各指标间是否存在必然的相关关系，是否能相互整合共同反映畸形改变并指导手术治疗等力一面尚存在诸多疑问，需要进一步证实其次，鉴于目前对这此测量指标的侧量主要依赖于人工在X线片匕绘制及测量，这无疑会增加的数据的误差，所以应该尽可能由同一个人通过计算机及图像分析软件来测量，以减少测量误差，才能更准确地为拇外翻的诊治提供有力依据。　　参考文献　　McCarty 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