拇趾外翻X线片观测指标及应用进展

　　脑T1脂肪栓塞综合征是骨科严重并发症之一。Sevitt’一曾把脂肪栓塞综合征分为爆发、完全和不完全3型、不完全型脑型脂肪栓塞(incompletecerebralfatembolism)临床表现较完全型脑性脂肪栓塞症状更为隐匿，多表现为术后患者的精神或意识的轻度异常，如焦虑，烦躁，间断性抽搐，认知或语言部分障碍，幻视、幻听，淡漠，轻度嗜睡等，对照Gurd?〕诊断标准患者无典型相符指标。但在临床症状出现后514<1可在头颅磁共振检查中发现散在、点状的长T1,民T2异常信号灶〔患者在及时给予积极扩容、激素保护及改善呼吸、循环功能治疗2}5d后症状完全消失。由于不完全型脑型脂肪栓塞症状的隐匿性和体征及辅助检查的不典型性，在临床工作中常被忽视。现对一本院骨科关节治疗组自2004年6月至2011年12月治疗的12例不完全刑脑脂肪栓塞患者的临床资料进行。　　1临床资料　　1.1一般资料本组共12例，男5例，女7例;年龄3682岁，平均56.8岁。股骨颈骨折4例，股骨头坏死3例，类风湿性关节炎3例，强制性脊柱炎髓强直1例，膝关节骨性关节炎1例;病程2d}15年手术为一式:骨水泥型股骨头置换3例，骨水泥型股骨柄全髓关节置换5例，生物型全j}4WI}J}d关节置换2例，膝关节表面置换2例。以上患者均排除脑外伤史，癫痈病史，陈旧性脑血管病变病史。　　1.2临床症状临床症状为术后2一10h后发生:①精神障碍，焦虑、烦躁共5例;其中2例伴头痛(患者诉持续性偏头痛),l例伴间断性抽搐、木偎等症状，2例伴认知障碍幻视、幻听。②意识部分障碍，神智淡漠、轻度嗜睡共7例;其中伴语言部分障碍、部分性失语1例，认知障碍幻视、幻听1例12例查体均无典型的视野丧失、面瘫及共济功能改变2例诉轻度胸闷，12例均出现不同程度的心率加快(90-120次/分)。依据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHStrokeScale)NIHSS-}-,12例总平均分1.92士3.78。　　1.3实验室检查2例出现血氧分压减低怕3-70mmHg);4例血小板较术前有不同程度下降1.4影像学改变①12例均被施行2--4次胸部X线检测，均无典型影像学改变②所有患者在病程的不同时间(24,72,120,240h)行头颅CT检查，全病程头颅CT检查术见明显异常。③11例在出现临床表现后第5一14天后行头颅11RI检查，发现散在、点状的长T1、长T2异常信号灶9例在病后30--90d(临床症状及体征恢复后)复查头颅MRI均发现原有的病灶完全消失。　　2治疗方法　　积极扩容:恢复并保证有效循环血量，并改善体液的电解质及纠正酸中毒维持酸碱平衡，补充营养。　　脱水剂及神经保护药物治疗:20%甘露醇125ml静脉滴注，每8h1次，3d后更改为12h1次，用药6-8d后逐步减量停药。改善呼吸及循环功能:清理呼吸道，予鼻导管吸氧;对于心脏代偿功能较差的老年患者给予循环系统保护性药物治疗厂激素治疗:12例在发病2h内均应用地塞米松40--80mg/d静滴，用药5}7d后逐步减量停药。应用抗生索预防感染:全部病例在手术后应用抗生素防感染。　　3结果　　12例在治疗2472h后意识逐渐恢复正常。出院后随访1036个月，平均18个月，患者神经系统功能正常，随访NLHSS评分均为0，无后遗症。　　4讨论　　4.1正确认识关节置换术后不完全性脑型脂肪栓塞对于关节科医生的重要性不完全性脑型脂肪栓塞症状表现不典型，大部分患者仅表现为术后的焦虑、烦躁或神志淡漠，这些临床症状往往被医师认为是手术精神刺激或疼痛所致烦躁，特别是个别烦躁后神智淡漠患者更具有隐蔽性，往往误诊或延误治疗·Mover等4及Pelt,ier认为脂肪栓塞综合征的发生是机械栓塞和化学毒索共同作用的结果。对于不完全性脑型脂肪栓塞，虽然脑血管机械性梗阻不严重，但进人而.液脂肪栓塞水解成游离脂肪酸使血管内皮细胞间的联合发生分离，形成肺间质水肿、肺仁皮细胞损害及脑血管上皮细胞的损害。关节置换患者以老年人居多，脏器代偿能力较差，如果上述损害不能及时逆转，可导致多脏器功能障碍的发生。因此.正确认识关n置换术后不完全性脑型脂肪栓塞利于关节科医师意义重大。在关节置换手术后密切观察患者病情变化，对患者精神及意识变化要给予足够重视，及时排除不完全性脑y1脂肪栓塞。　　4.2`IRI在不完全性脑型脂肪栓塞早期诊断中的意义不完全性脑型脂肪栓塞临床及实验室检查均缺乏特异性，因此，早期诊断该病具有极其重要的意义6有文献报道7最早于病后4h行头颅MR1检查，T1加权像正常而在I'2加权像上见到异常信号改变，这种变化可持续2周因此，提出头颅}'1RI是脑型脂肪栓塞早期诊断的较为敏感的诊疗乎段〔本组11例在出现临床表现后第5一14天后行头颅NlRI检查，发现散在、点状的长T1、长T2异常信号灶、因此，头颅MRI检查是不完全性脑型脂肪栓塞诊断的重要手段C1'在不完全性脑型脂肪栓塞临床诊断中特异性不高.　　4.3关节置换术后可能导致患者精神状态异常的其他病理变化不完全性脑型脂肪栓塞只是导致关节置换手术后患者出现精神及意识障碍的一方面因素，在不完全性脑型脂肪栓塞诊断成立前必须排除以下病理变化存在的可能性:①环境及手术刺激因素造成的交感神经功能亢进，引起循环中糖皮质激素浓度增高，造成中枢递质系统的紊乱，而导致精神紊乱的发生。②脑代谢功能障碍，如低氧、低血压、低脑灌注、脑血管微栓子的形成导致脑组织功能的异常。③血糖严重波动、电解质及内环境紊乱等因素叮干扰影响代谢底物的利用和供应，可能引起中枢神经系统功能的不全，造成的精神或意识变化。　　4.4老年关节置换患者是不完全性脑型脂肪栓塞高发人群老年人长骨骨髓为富含脂肪组织的黄骨髓，在手术操作过程中容易发生脂肪yrl胞的大量破坏。老年人，特另al是绝经后老年女性患者，一方面出现骨质疏松，可导致关节疾病的发生及加重;另一力-面脂肪分布发生向心性变化，血液中甘油三酷、胆固醇及乳糜微粒增高，易导致脂肪栓塞的发生。　　4.5关节置换手术易导致不完全性脑型脂肪栓寨的原因从12例回顾可以发现骨水泥型股骨柄最容易导致脂肪栓塞的发生，其次为膝关节置换手术考虑发生原因:①扩髓及打人假体过程手法粗暴，致使股骨髓内压明显升高②·肾水泥填塞作用造成局部压力释放困难③骨水泥聚合释放单体溶解破坏脂肪组织。　　参考文献　　Kelikian H. Hallux valgus allied deformities of the forefoot and metatarsalgia[J].American Journal of Medical Sciences,1966,(01):116.　　戴鹤玲,温建民,孙天胜. 拇外翻负重位与非负重位影像学分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,(10):897-898.　　Tanaka Y,Takakura Y,Sugimoto K. Precise anatomic configuration changes in the first ray of the hallux valgus foot[J].Foot & Ankle International,2000,(08):652-656.　　Chhaya SA,Brawner M,Hobbs P. Understanding hallux valgus deformity:what the surgeon wants to know from the conventional radiograph[J].Current Problems In Diagnostic Radiology,2008,(03):127-137.doi:10.1067/j.cpradiol.2007.11.004.　　张建中,孙超,李海涛. 拇外翻足负重、非负重位X线测量的分析研究[J].中华实用医学,2003,(12):47-48.　　温建民. 中西医结合微创技术治疗拇外翻[M].北京:人民卫生出版社,2010.85-141.　　王旭,马昕,陈飞雁. 拇外翻足X线二维测定的意义[J].中国临床医学,2006,(03):469-472.　　Coughlin MJ,Jones CP. Hallux valgus:demographics,etiology,and radiographic assessment[J].Foot & Ankle International,2007,(07):759-777.