关节置换术后精神及意识异常与不完全型脑型脂肪栓塞

　　在过去的30年中，依照彻底清除肉芽组织、摘除死骨、闭合死腔与改善局部血运及良好的血糖控制的治疗原则，对慢性骨髓炎治疗取得了很大进步。　　近年来，随着医学基础研究的深人，以及生物工程特别是抗生素和材料学的发展，疾病治疗理念改变和骨科器械不断改进，慢性骨髓炎的治疗手段日益丰富、治疗方法的选择上更兼顾患者的全身状况和局部情况，更多的是联用多种治疗方法，日趋个体化，提高了治愈率，降低了再发率和副损伤。2000年1月至2011年1月治疗糖尿病并发慢性骨髓炎39例，效果满意，报告如下。　　1临床资料　　本组39例，男23例，女16例;年龄21-81岁，平均45岁;均为慢性骨髓炎其中:胫骨12例，股骨9例，胧骨7例，尺挠骨7例，跟骨4例。患病时间1个月一27年，平均5年。32例有不同程度的外伤史，其中27例曾接受过手术治疗，平均受伤时间3年，平均手术次数2次;7例病因不明。检查有慢性骨髓炎前已发现患有糖尿病并接受治疗的32例，检查有慢性肾髓炎后发现患有糖尿病的7例。　　2治疗方法　　2.1清创术本组均采用病灶清除术，彻底清除骨性病灶内缺血坏死的肉芽组织、纤维瘫痕组织和死骨，凿除缺血硬化的骨组织，用大小不同的刮匙清除软组织腔壁变性坏死的肉芽组织，以使所有骨性病灶及软组织破坏区的腔壁均有血供等渗盐水反复冲洗。根据病灶大小，应用自制磨钻磨去已有血供的骨腔壁2mm,最后再次行等渗盐水冲洗。除了乎术切除所有的坏死组织以外，还要对一感染的区域进行充分的冲洗2。　　2.2软组织缺损的治疗慢性骨髓炎病灶清除后往往留有皮肤软组织缺损，同时对于软组织腔壁采用锐性“卷地毯式”清创，厚约2mm，伤日因软组织缺损，难以闭合病灶覆盖方法包括皮肤移植以及组织瓣填塞，如筋膜皮瓣、肌皮瓣以及游离皮瓣覆盖3。我院常使用皮肤移植及游离皮瓣覆盖木组23例接受了皮肤移植，8例行游离皮瓣治疗。　　2.3骨缺损的治疗33例取白体松质骨植骨“，将其加工成0.5cmx0.5cmx0.5cm的颗粒，擦干骨缺损腔，植人已备好的自体骨同时32例采用外固定支架治疗。　　2.4抗生索的应用本组均先采用广谱抗生素治疗，之后根据药敏结果调整用药均采用静脉注射抗生素2周后，改用口服抗生素4}6周。　　2.5糖尿病的治疗在炎症及手术创伤的应激情况下，糖尿病有加重的趋势，因而不沦患者属于何型糖尿病，多考虑应用胰岛素。病情平稳后改为口服药病程较短，病情较轻者可根据3餐后2h}fu_糖水平调整胰岛素用量，每日(早、午、晚)在3餐前20min分次皮下注射8,8,4IL。每2}3d调整1次，空腹血糖控制在6.07.6mmol/L,餐后血糖控制在8.0}11.0mmol/1.。对于病程较长，病程较重者根据下列公式计算体内过多的糖，按每29糖1比胰岛素估计用量，初剂量给l/3}1/2体内过多的糖(mg卜_空腹血糖(mg)-100,x10x体质量(kg)x0.6每u胰岛素用量为2050IU者，将个量的60%于甲1餐0.5h皮下注射，40%于晚餐前0.5h皮下注射;每日胰岛素用量大于50IL;者，将个天量分4次皮下注射(早餐用量大，晚餐次之，中餐较小，睡前最小)。病情严重的可静脉给药。　　3结果　　3.1疗效评价方法通过对一比治疗前后实验室相关检查、术前术后穿刺结果及影像学检查综合评定治疗效果。根据慢性骨髓炎治疗疗效评价标准评价疗效5:治愈，创面在修复后完全愈合，随访1}2年无复发，2年复查X线片丢失骨质补充完全，骨不连骨折重新愈合;有效，创面大部分愈合，局部创面有少量分泌物，分泌物淡黄色、少匕脓性，细菌培养无菌生长，创面皮肤经换药可愈合，随访1}2年无复发，2年复查X线片丢失骨质补充完全，骨不连骨折重新愈合;失败，创面修复后皮肤坏死，或有脓性分泌物渗出，细菌培养有菌生长，形成窦道，或创面愈合后半年内复发。　　3.2治疗结果39例均获得随访，时间3个月-4.5年，平均27个月、术前35例出现血沉增快，治疗后32例转阴;治疗前25例血常规异常，治疗后23例转阴;术前36例C一反应蛋自升高，治疗后33例转阴治疗前病灶部位穿刺脓液培养结果:26例金葡菌感染，4例表皮葡萄球菌感染，8例厌氧菌和革兰氏阴性菌感染、〕治疗后病灶穿刺液39例均为阴性，无菌生长。治疗前X线检查示高密度病骨骨质中夹杂低密度破坏区，病骨骨质疏松，骨小梁模糊不清，骨皮质变薄。随病情的发展，骨质破坏呈溶黔性或虫蚀性，破坏区可见有死H形成。C'1可表现为骨干增粗，髓腔变小，骨髓密度增高，骨皮质破坏，骨膜增生，伴有周围软组织肿胀。治疗后X线及CT检查表现为炎症反应消退，感染病灶趋于愈合，骨质破坏停止本组临床治愈33例，4个月至4年内复发6例。　　4讨论　　4.1糖尿病对慢性骨髓炎的影响糖尿病合并骨髓炎男性患者多发，患者血液中胰岛素相对不足，引起糖、脂肪、蛋日质的代谢紊乱血糖增多，脂肪分解加重，蛋白质过多消耗，肉芽组织生成减少，组织无法正常修复，抗体生成减少，机体抵抗力下降，机体感染发生率将增加周围神经炎导致浅感觉障碍，对-疼痛的敏感度下降，但肢体的运动功能未见异常，反复轻度创伤引起局部软组织损伤，发生细菌感染，坏死，伤日长期不愈，累及骨骼，导致骨髓炎的发生。同时，蛋白质的缺乏影响骨的正常生理状态，导致骨质疏松。糖尿病患者常合并动脉炎和动脉硬化，两者使动脉血液缺少，n.F}的毛细而_管基底膜增厚，而_液流速变慢，细菌易停滞繁殖，成为骨骼发生感染的另一重安原因。同时患者往往因为恐惧及手术创伤导致胰岛索}}l抗激索分泌增加，进而使血糖升高，此类患者成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制，加重术后感染的可能性。因此，围手术期良好的血糖控制是保证手术顺利进行及术后顺利恢复的必要条件治疗糖尿病的目的在于纠正代谢紊乱，促进胰岛日细胞功能恢复，从而促进钙吸收，有利于N折的愈合。　　4.2糖尿病合并慢性骨髓炎治疗要点刘于糖尿病合并慢性』胃髓炎患者的治疗，在控制好血糖的同时，彻底有效地清除病灶是提高治愈率的关键缺血坏死的骨组织是细菌繁殖的理想基地，死骨的长期存在为细菌提高厂生长和繁殖的场所，因此清除死骨是消灭感染的重要措施。而死腔是慢性骨髓炎长期不愈和复发的另一重要原因，彻底清创后随着死骨及不成熟的肉芽组织的清除，病灶中所残留的细菌亦被清除骨蝶形手术、病灶刮除术及死骨切除术是最常用的手术方法6。本组39例均采用清创术，运用该技术疗效确切且患者所受痛苦相对小一对于经多次手术或创伤引起的软组织损伤I期或II期行软组织修复以增强局部抵抗力。组织移植遵循“受区修复构建好，供区破坏损失小”的原则，具体病例选择合适的移植力一式对慢性骨髓炎的软组织缺损进行治疗}。木组31例进行软组织损伤治疗，术后30例取得了良好疗效慢性t,},髓炎彻底清除病灶后，通常合并骨缺损，多年来植骨方法不断增多，如开放松质骨移植、带血管的骨移植术等。本组33例行清创后I期植骨’叭取得了较好疗效-同时对一于创伤后骨髓炎骨折端存在不稳或经彻底清创植骨后需结合使用外固定支架，在加强固定的同时降低感染风险。外固定支架是综合内固定和外固定各自优势的治疗方法，从早期的单边、单平面的简单支架，到现在的多维11一，2、可调试的多种形状甚至混合支架真旅引起慢性骨髓炎治疗原则的革命性改变的是，用外固定支架’3来进行骨组织搬运可以将感染的骨彻底切除，在感染区近端或远端的正常骨质进行皮质H截骨术。将正常骨质转移到缺损处，直至达到骨愈合。　　在完成清创、处置死腔、软组织覆盖后，根据药敏结果静脉滴注抗生素和随后中长期日服抗生素是必要的。有报道静脉和口服使用敏感抗生素治疗慢性N髓炎在疗效和使用后的相关副作用方面无明显差别。　　参考文献　　Sevitt S. The significance and classification of fat-embolism[J].The Lancet,1960,(7155):825-828.　　Gurd AR. Fat embolism[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,1970,(04):732-737.　　Fireein GS,Yeo M,Zrairrler NT. Apoptosis in rheumatoid arthritis symofium[J].Journal of Clinical Investigation,1995.1631-1638.　　Moyer ED,Border JR,Cerra FB. Multiple systems organ failure:Ⅳ Imbalances in plasma amion acids associated with exogenous albumin in the trauma-septic patient[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,1981,(07):543-547.　　Peltier LF. A few remarks on fat embolism[J].Trauma,1968,(05):812-820.　　杨金华,张永良,王筱林. 脂肪栓塞综合征的早期诊断及治疗[J].中国骨伤,2002,(01):15.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2002.01.006.　　林惠琴,张劭博. 全髋关节置换术后脂肪栓塞的早期诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,(08):613-615.doi:10.3969/j.issn.1005-8478.2006.08.017.