股骨头缺血性坏死的X线漏诊原因分析

　　股骨头缺血性坏死(avascnlarnecnosisofthefemoralhead,AIVFI-I)是一种常见的骨关节疾病，各个年龄段均可发生，以青壮年患者多见，若不早期进行针刘一性治疗以延缓和阻止病变的发展，患者将会发生不可逆的股骨头塌陷、R}}J}}关c}功能散失的严重后果，因此早期诊断与旱期治疗一直是临床医生关注的重点与难点虽然ANFH的病理改变基本清楚，用现有影像检查技术如CT,MRI,SPELT等对其作出早期的诊断也已不难，但是漏诊误诊还是时有发生，尤其是漏诊的比例还相当高。笔者在整理有关ANFH的MRI材料时，回顾性地复习厂其普通X线CR或DR图像，结果出乎意外，大约80%的旱期病例普通X线末能在第一时间作出正确的诊断，其原因少数是X线敏感性不够，而绝大部分却是阅片不仔细造成的。本组误诊的病例由于进一步检查了MRI等而及日J一得到纠正，而漏诊的却有为数不少因延误造成无法挽回的严重后果无论是患者角度还是医生角度,X线方面漏诊比临床漏诊的后果更为严重，原因是具有很大的误导性。有关ANF'H的临床漏诊误诊原因分析的文献1-3〕较多，然而至今末见X线方面的有鉴于此，笔者对X线漏诊原因作阳I顾h'分析，旨在提高早期诊断水平有所帮助:　　1材料与方法　　1.1一般资料本研究收集了2007年10月至2012年3月99例患者的123个骸关1了经临床、MRI、病理证实的ANFHX线平片资料，男56例，女43例;年龄2184岁，平均53岁。临床表现主要是患者髓区疼痛，伴屈曲、内收、外展、内旋靛关节功能受限，音体分患者出现跋行。病史1周}2年99例均有完整MRI影像资料对照，有CT影像资料35例。　　1.2影像学检查方法使用AGFaCR系统或KODAKDR7500系统行胃盆正位片或一侧性髓关节正位片，部分两侧骸关}犷蛙式位及加拍侧位片。　　1.3观察项口与方法X分期参照Frobeeg等1996年提出的X线平片分期标准分为:0期，正常;I期，骨小梁模糊或轻度骨质疏松;且期，斑片状骨质硬化及不规则透亮区;IQ期，骨质硬化及透亮区附近出现“新月征”;IV期，大块骨碎裂、塌陷，股骨头不完整;V期，合并退行性骨关节病及关节间隙狭窄观察记录漏诊病例及其漏诊原因和时间。　　1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件包，对定性资料采用丫检验及相关性检验。检验水准。=0.052结果2.1病变部位99例123髓中，双侧24例48髓，左侧41髓，右侧34髓。99中漏诊46例52髓，双侧6例12髓，左侧25髓，右侧15髓2.2X线分期与漏诊99例123髓股骨头缺血性坏死的X线分期与漏诊的关系见表1X线分期与漏诊情况比较，差异具有统计学意义(X==96.415,P=0.000),X线分期与漏诊率呈负相关。　　2.3漏诊原因分析　　2.3.1临床病史缺乏造成漏诊因临床症状缺乏造成漏诊:I期1髓，II期9骸。因外伤x线检查末及提供AlbFH病史而漏诊者:I期1髓，且期4髓，IQ期1髓。　　2.3.2“抓大放小”造成漏诊24例双侧AI}TFH中，双侧分期相同者7例，不同期者17例。双侧患者中只顾重侧、漏诊轻侧:I期2髓,II期7髓。囚外伤X线检查只顾有无外伤性X线表现而漏诊者:I期1髓，II期4髓，IQ期1貌2.3.3X线技术方面造成漏诊摄片条件不什造成漏诊:II期4髓()摄片体位不正造成漏诊:I期I髓,II期4髓。99例中26例只拍一侧骸关竹片，无法双侧对比造成漏诊:X线II期5髓2.4漏诊时间漏诊46例中，漏诊时问1d}2年，其中<2周28例，占60.86%;2周}3个月8例，占17.39}1c;3}6个月5例，占10.86%;6个月一1年3例，占6.52%;>1年2例，占4.35%。　　3讨论　　3.1X线分期与漏诊各种原因引起股骨头的缺血后，骨细胞的最初病理改变是坏死、崩解，骨陷窝变空，细胞核固缩、破裂，此时X线属0期，无明显异常表现。随着坏死骨细胞不断增加，坏死细胞引发炎症反应，修复过程也同时展开，坏死区的问充质和毛细血管明显增生，在死骨与活骨之间形成反应性界面5，进入X线的I期，表现为骨小梁模糊或轻度骨质疏松、骨质密度稍降低I期山于缺乏客观性的阅片评价指标，轻微的异，常表现X线难以反映，漏诊在所难免这是X线的局限性造成的，本组I期病例全部漏诊的事实充分可以说明这一点，所以本文不将I期作为分析重点理论上X线对且期_WI'H已经有足够的分辨率，不应该漏诊，但是本组漏诊率却高达83.67%其原因主要是对X线表现认识不足，阅片不仔细，分析不综合，往往注意到高密度忽略低密度，直接征象不典型时又I司时忽略间接征象股骨头部位的高密度由于受到髓臼骨的部分容积效应影啊而减少密度差，并目又小能像CT值一样可以测量，因此相对低密度史加容易被忽略解决办法是，阅片时小心细致，两侧对照，反复比较，有时还要利用放大镜观看微小征象，特别是骨小梁的分布与走行重点观察股骨头骨密度的增减情况，不放过任何可疑之处综合分析，注重结合临床病史及其它相关检查。值得一提的是1例II期病例，临床会诊单提供rAlbFH病史，并且V1RI前一天也已经先期报告，但是X线还是漏诊，这除了影像科医生的疏忽大意外，同时也说明其X线表现的隐匿性，由此ll]一见11期X线诊断的艰巨性本组111期诊断率较高，说明X线对其未必可以正确诊断，但已经不易漏诊此期无论是高密度还是低密度，其差值进一步加大，刘于专业的影像科医生已经足以分辨，当然起到决定性作用的是典}}1的“新月征”。W期、Y期临床症状明显,X线表现典型，因此本组没有漏诊病例。　　3.2临床病史缺乏造成漏诊AXFH的临床症状不典型，髓区疼痛，髓关节功能部分受限、跋行，除了J}}关节的类似病变如股骨头骨髓水肿综合征6外，腰R椎病变、臀部病变、膝关节病变、坐骨神经病变等一也可以引起类似证候。诱发因素众多，临床证候不典型，加上门诊工作量大，患者平均就诊时间短，医生采集病史及体格检查的不细致，提供给影像科的病史资料缺乏相关性、针对性，因此阅片时毫无参考价值，根本不会考虑ANFH，这是导致本病漏诊的主要原因之一。本组111期漏诊率低，其中有3例就是在阅片时怀疑ANFH补充询问病史后得到明确诊断的。对于W期,V期的病例，x线已经可以充分反映病变，临床病史的有无和典型与否无关紧要，所以不会因此漏诊。　　3.3“抓大放小”造成漏诊抓大放小最常见两种情况，两侧性病例顾及病情重的漏诊轻的;因外伤就诊者只顾有无外伤性征象漏诊轻微病理征象，可以是同侧也可以是对侧。两侧性病例的临床症状大部分是不均等的，所以临床往往只提供症状重的一侧病史资料同样AN'FH的X线表现也两侧不等，因此常常诊断明显的、典刑的、分期高的，漏诊不明显的、不典型的、分期低的，而且比一侧性的更容易漏诊。木组资料表明，两侧分期差别越大漏诊率越高最典型的“抓大放小”漏诊病例是，诊断了右侧骼骨骨折漏诊了左髓111期ANFH“抓大放小”是影像科-医生视觉盲点和思维定势，平时养成综合的阅片好习惯是减少这种漏诊的最好手段。　　3.4X线技术方面造成漏诊摄片条件不佳和体位不正引起的漏诊较易发生在传统X线机，而现代的CR或DR系统本来应该避免，因为图像质量不高随时可以重拍，之所以仍有为数不少病例漏诊，其原因主要是阅片医生对摄片质量把关小严和疏忽大意。只拍一侧髓关节片而无法两侧对照漏诊者，主要是临床医生的观念落后所致，因为现代的CR或DR系统一侧与两侧髓关节拍片是一样的。1例由于只拍一侧髓关节片，虽然拍片侧III期病变得到了诊断，但是对侧11期病变因为片子没有全部摄人而遗漏。　　因此对于早期ANFH，骨盆片或蚌式位片两侧对照应该作为常规，也是减少漏诊率行之有效办法之一。　　3.4漏诊时间本组漏诊病例大部分于X线检查后的当天或3d以内进一步检查了MRI得到明确诊断，因此没有造成严重的后果。首先这得益于现代影像技术的进步，检查手段多样性其次是临床医生诊病观念的改变，重大型医疗设备轻传统检查手段，或者“撒网式”的辅助检查力一式，往往针对同一个患者X线、CT,MRI等多种方法同时进行，本组有1例II期病例就是先有MRI结果，然后回头仔细分析X线征象后才作出正确诊断的，这种方式虽然浪费，但目前来说对减少漏诊率应该是利大于弊的。再次是患者就诊意识的增强，不会因为X线检查结果“未见异常”就放心，相反1例漏一诊时间2年从且期发展到V期的，就是一个家庭经济贫困、就诊意识不强的山区农民。如果这些漏诊病例发生在没有MRI等先进设备的医院，延误时间肯定会更长，后果更严重。　　I期ANFH由于X线的固有局限性，漏诊在所难免，IQ、W,V期很少漏诊，II期极易漏诊但是绝大邹分可以避免。尽管AXFH的早期X线征象细微.隐匿性极强，但是只要考虑到了还是有迹可循的，因此“想得到”是减少漏诊率和延误时间的关键所在。　　参考文献　　柳红岩,管明,吕军. 早期成人股骨头缺血性坏死延误诊断35例分析[J].中国骨伤,2009,(11):851-852.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.11.017.　　黄海滨,刘明伟,黄肖华. 股骨头缺血性坏死漏诊误诊原因分析[J].中医正骨,2009,(11):891-892.doi:10.3969/j.issn.1001-6015.2009.11.036.　　李银付,韦福起. 股骨头无菌性坏死误诊原因分析[J].中国医刊,2008,(02):131-132.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2008.02.017.　　Froberg PK,Branstein EM,Buckwalter KA. Osteonecrosis,transient osteoporosis,and transient bone marrow edema:current concepts[J].Radiologic Clinics of North America,1996,(02):273-292.　　陈雷雷,何伟. 股骨头缺血性坏死相关生物力学研究进展[J].中国骨伤,2011,(02):174-177.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.02.024.　　李剑锋,闫金玉. 股骨头骨髓水肿综合症的诊治及其与股骨头缺血性坏死的鉴别诊断[J].中国骨伤,2009,(09):697-699.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.09.020.