前内侧面尺骨冠状突骨折的手术治疗策略

　　随着对肘关节研究的深人，尺骨冠状突在肘关节稳定性中的重要作用目前已得到公认，其骨折通常会造成复杂的创伤性肘关节不稳定，因此尺骨冠状突胃·折的治疗也越来越受到临床医生的重视。　　其中前内侧面尺骨冠状突骨折是近年来提出的种特殊类的骨折模式，这种由内翻后内侧旋转不稳定损伤所引起的冠突骨折非常复杂，常伴发外侧副韧带复合体的撕裂LZ。前内侧面冠状突骨折发生率较低，目前对于该类骨折的治疗报道尚较少。自2005年3月至2010年3月，采用切开复位内固定治疗前内侧面冠突骨折18例，取得了良好的疗效。　　1临床资料　　2005年3月至2010年3月，采用手术内固定治疗前内侧面冠突骨折18例，男12例，女6例;年龄1974岁，平均37.8岁。致伤原因:交通伤9例，高处坠落伤7例，摔伤2例。4例合并同侧挠骨远端骨折，2例合并下肢骨折，1例合并颅脑损伤损伤类型:前内侧面冠突骨折合并外侧副韧带复合体撕脱16例，合并挠骨小头骨折1例，合并胧骨外侧裸骨折1例，合并肘关节脱位2例。术前全部行前后位X线及CT三维重建检查。根据Driscoll等L3尺骨冠状突骨折的分型(图1)，结合CT三维图像，18例均为11型尺骨冠状突骨折，其中Ifa型5例，IIb型11例，IIc型2例。　　2手术方法　　采用臂丛麻醉，麻醉完全后，首先评估肘关节的稳定性，在C形臂X线透视下做肘内翻应力试验，根据肘内翻的程度及透视图像下胧挠关节间隙的大小判断外侧副韧带复合体的损伤情况。采用肘关节屈曲900置于胸前位。肘后正中切口，在肘外侧切开深筋膜，暴露肚挠关节，进一步明确外侧副韧带复合体的损伤情况。对于合并挠骨小头骨折者，根据挠骨小头骨折的类，行骨折复位内固定或挠骨小头置换术;合并肚骨外侧I骨折者，采用螺钉内固定。采用不可吸收缝线缝合法或锚钉技术修复外侧副韧带复合体。在肘内侧暴露并游离尺神经护以保护，根据前内侧面冠突骨折骨折块的大小、位置，分从3个不同的人路进人，劈开旋前圆肌与屈肌复合体尺侧屈腕肌肚骨头和尺骨头之间，向外侧翻开整个旋前圆肌与屈肌复合体。复位骨折块之后，采用微型钢板及螺钉固定(图2)。　　固定方法:采用微型钢板或螺钉结合微型钢板固定，单纯固定冠状突前内侧面骨折16例，1例合厂有挠骨小头骨折者采用微型螺钉固定，1例合并肪骨外狈少,折者采用螺钉固定，所有合并有外侧副韧带复合体损伤者同时采用不可吸收线缝合法或锚钉技术修复。　　术后处理:术后予预防感染治疗.并予消炎痛50mg口服，何日2次，防止异位骨化尤须采用外固定，早期即可开始功能锻炼，但应循序渐进，术后1周开始肘关节的主动功能锻炼，但应避免肩外展动作，对抗阻力练习需在乎术6周以后。　　3结果　　3.1疗效评价方法采用MEPS(Mayoelbowper-f()rmanceScore)r,formancescore)-〕和Broberg&-Morrev评分·s对肘关节功能进行评价。MEPS疗效评定:疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分);优)90分，良75}89分，一般6074分，差<60分。Broberg&Morrev评分:功能活动(40分)，力量(20分)，稳定性(5分)，疼痛(35分);优)95分，良8094分，一般6079分，差<60分。　　3.2治疗结果17例获得随访，时间1}6年，平均38个月，骨折均获得临床愈合，愈合时间8一16周，平均11.6周末次随访时，患者患侧肘关节屈曲(126116)0(800一1500)，伸直(19士15)0(00}700)，屈伸(107127)0(300一1500)，旋前(64士22)0(00}900)，旋后(83士18)。(00一1300)旋转(147士39)。(00一2200)，所有患者肘关节没有明显疼痛及不稳定。使用MEPS(VIa}(elbowperformancescore)和Broberg&Money评分对钊一关节功能进行评价根据MEPS评分82-100分，平均(95.414.6)分;优13例，良3例，可1例。根据Broberg&Morrev评分75}100，平均(92.3士5.8)分;优8例，良7例，可2例。　　4讨论　　4.1前内侧面冠状突骨折的概念及分型前内侧而冠状突骨折是近年来提出的一种特殊类型的冠状突骨折模式，这种fl,折由内翻后内侧旋转不稳定损伤所造成一冠状突的前内侧面是从尺胃干髋端直接延伸而出的骨质，平均宽约。这就使之容易在内翻应力下发生骨折肘关节在内翻及后内侧旋转应力作用下，一先发生外侧副韧带复合体从服骨外钡i1骤的撕脱，应力继续作用下，尺骨冠状突内侧面与脑母滑车内侧面发生撞击，造成尺骨冠状突前内侧面骨折，由于内侧副韧带前束的止点附着于冠突前内侧面卜，骨折同时一也造成了内侧副韧带的损伤6。因此，前内侧面冠状突骨折具有以下特点:①常合并有外侧副韧带复合体损伤;②冠状突前内侧面不同程度的骨折;③内侧副韧带前束损伤;④肘关节后内侧旋转小稳定;⑤极少合并挠骨小头骨折。本组18例中16例合并外侧副韧带复合体的撕脱，仅1例合并挠骨小头骨折。该类骨折由于同时存在骨折及相关肘关节软组织稳定物的损伤，单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，且过长时间的制动会导致肘关节的僵硬，因此一般主张应早期手术治疗,7-810随着对尺骨冠突骨折认识的提高及新的冠突骨折类型(如前内侧面冠突骨折)的发现，原有的冠状突骨折分型已无法全面准确地概括冠突骨折的所有特点〔9-}0'Driscoll等以骨折解剖位置为特点，将冠突骨折分为3型，每型骨折又依据损伤的严重程度分为不同亚型:I型骨折为冠突尖部骨折，但骨折线未延伸到高耸结;11型骨折为累及冠突前内侧面的骨折;111型骨折为骨折块超过冠突高度50%的冠突基底部骨折。前内侧面冠状突骨折属于0'DriscollII型骨折，根据骨折涉及的不同区域分为3个业型:IIa型骨折为骨折区域系冠状突尖部内侧到高耸结节的前半部分;IIb型骨折为骨折线在IIa骨折的基础r_继续向外延伸到冠状突尖部;flc型骨折为骨折累及前内侧面边缘及整个高耸结节，甚至达冠状突尖部。因此，0'Driscoll分型将冠状突骨折的形态、损伤模式及治疗方法很好地联系起来，更适合临床应用，即针对每种不同的冠状突骨折，便可采用相应的手术入路及固定方法，这对冠状突骨折的治疗具有重要意义。　　4.2前内侧面冠状突骨折的手术人路选择本组病例采用肘后正中人路，游离皮瓣后分别在肘内外侧各做一切口，首先在外侧暴露外侧副韧带复合体及挠骨小头，根据损伤的情况固定或置换挠骨小头，采用不可吸收线缝合法或铆钉技术修复外侧副韧带复合体。由于本组患者在手术前均行三维CT重建检查，能直观地显示每位患者特定的骨折块的解剖空间位置关系、骨折线的走向、主要骨折块的大小、形状及其移位情况。术前就对骨折情况有了全面的了解。根据前内侧面冠状突骨折块的大小、位置、粉碎程度及其移位情况，分别选择3个不同的手术人路「,Z刘一于位于高耸结节前方的小的骨折，通过劈开旋前圆肌与屈肌复合体正中进人，将该复合体的前半部分连同前方的肪肌一起向前翻开，可清楚暴露高耸结节前上方前内侧面冠状突的骨折块及冠状突尖的骨折，IIb刑骨折可选择该人路;对于’涉及高耸结节但骨折块仍然较小的前内侧面冠状突r}t,折，选择从尺侧屈腕肌服骨头和尺骨头之间进人，游离尺神经予以保护后，将尺侧屈腕肌前面部分和旋前圆肌与屈肌复合体从冠状突内侧面上剥离后向前翻开，可很好暴露高耸结节及内侧面的骨折，}a,}b及}c型骨折均可选择该手术人路;对于延伸到基底部的骨折块较大的前内侧面冠状突骨折，通过向前翻开整个旋前圆肌与屈肌复合体暴露骨折块，部分型骨折采用该手术人路。　　4.3骨折内固定方法根据前内侧面冠状突骨折块的大小、粉碎程度、,A质的质量及整个冠状突N.折情况选择内固定的方式口“。目前主要的固定方法有钢丝固定，克氏针固定，微型螺钉内固定和微型钢板内固定等。从术前冠状突,折三维重建图像上可发现，前内侧面冠状突骨折骨折块往往都不是单一的大J骨块，一般都有2个或2个以上骨折块较小，骨折粉碎显然，采用钢丝固定、克氏针固定或单纯的微型螺钉内固定都无法达到坚强有效的固定，满足早期功能锻炼的要求笔者采用微型钢板或微型螺钉结合微型钢板内固定，微型钢板的厚度约1mm，对关节活动的干扰小;微刑螺钉直径为1mm,长度最长有20mm，有利于小骨碎块的复位及固定;车J一帽能够埋人钢板的钉孔中，有利十上尺挠关节的滑动，减少关'-'iI软骨的磨损。暴露骨折块后，将骨折复位后用克氏针临时固定，选择“T”形或“L”形钢板并设计钢板的位置，对于合并有骨质好的较大的骨折块可先用微型螺钉固定，钢板作为支撑物置于骨折块卜方，通过钢板上的螺钉将骨碎块进行一体化的牢固固定，这种固定方式能满足关节内骨折所需的坚强内固定，可早期进行关节功能锻炼，并且术中操作较为简单，固定时一不易造成肾块的碎裂，为前内侧面冠状突骨折患者提供了一种较可靠的内固定方法。本组18例均采用微型钢板及螺钉固定，在随访过程中，均未发现有与钢板螺钉固定相关的并发症发生。　　总之，前内侧面冠状突骨折是一种特殊类型的冠状突骨折模式，这种肾折由内翻后内侧旋转不稳定损伤所造成。前内侧面冠状突骨折一般均需手术治疗。手术可根据前内侧面冠状突骨折的分型选择肘内侧3个不同的手术入路。微型钢板内固定可以使前内侧面冠状突骨折达到良好的解剖复位及坚强固定，术中同时修复肘关节一外侧副韧带复合体及关节囊等，为术后早期进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼、恢复肘关节的稳定性及其功能奠定了基础。　　参考文献　　Doornberg JN,de Jong IM,Lindenhovius AL. The anteromedial facet of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007,(05):667-670.doi:10.1016/j.jse.2007.03.013.　　Doornberg JN,Ring DC. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2006,(10):2216-2224.　　O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS. Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls[J].Instructional Course Lectures,2003.113-134.　　Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon,and the coronoid[J].Instructional Course Lectures,1995,(02):175-185.　　Broberg MA,Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1986,(05):669-674.　　Hoppes CW,Bahr RJ,Potter BK. Coronoid process fracture[J].Orthopedic and Sports Physical Therapy,2011,(07):32.　　Ramsey ML,Getz CL,Parsons BO. What's new in shoulder and elbow surgery[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2010,(04):1047-1061.　　蒋协远. 肘部骨折脱位的治疗进展[J].中国骨伤,2010,(09):645-647.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.09.001.　　Sanchez-Sotelo J,O'Driseull SW,Morrey BF. Anteromedial fracture of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2006,(05):e5-e8.　　王兮,粱炳生. 尺骨冠突骨折分型及治疗进展[J].国际骨科学杂志,2008,(05):304-306.doi:10.3969/j.issn.1673-7083.2008.05.008.