加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的早期疗效观察

股骨转子间骨折是多发于老年人的一种常见骨折。保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%，死亡率高达35%左右[1]。手术治疗已成为主导方向，转子间骨折内固定有多种方法，但由于高龄患者常伴有骨质疏松症，导致术后效果不佳，有人报道内固定术后失败率高达28.1% [2-7]。2006年3月～2009年3月采用加长型股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折36例，32例获得随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组36例，男10例，女26例，年龄75～95岁，平均82.4岁。骨折类型参照 Evans-Jenon分类法为不稳定型：Ⅲ型 20例，Ⅳ型10例，Ⅴ型6例。受伤原因：摔伤30例，车祸6例。其中心功能不全10例，肺功能不全13例，糖尿病8例。同时有两个脏器以上功能不全5例。所有患者受伤前均能扶拐或正常行走，入院后常规患肢持续皮牵引制动，入院4～8 d内行人工股骨头置换术。

1.2 手术方法：手术采用连续硬膜外或气管插管麻醉，健侧位，取髋关节后入路显露骨折端及髋关节囊，“T”形切开关节囊，常规股骨颈小转子上1.0～1.5 cm截骨，取出股骨头测量大小，常规准备髓腔并测试型号，并以髓腔锉为支撑物，行骨折块复位，用钢丝捆绑固定，注意股骨矩的完整与修补。有时可以临时移开粉碎骨片以方便骨髓腔成型，但必须让骨块与周围骨膜或肌肉相连接。采用骨水泥技术安装假体(用远端髓腔塞、冲洗髓腔、用骨水泥枪灌注骨水泥)。安装长柄人工股骨头，选用合适长度的股骨颈假体纠正患肢长度。

1.3 围手术期处理：积极完善术前各项检查，常规行血气分析、电解质检查、超声心动图检查和肝肾功能，全面评估心、肺、肝肾功能。有高血压者，血压控制在130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以下。对于糖尿病患者应用胰岛素治疗，尽快控制血糖于13～8 mmol/ml之间方可手术。术前请内科、麻醉科会诊，协助处理相关合并症并进行术前评估。术后常规监护生命体征，应用低分子肝素钙皮下注射预防深静脉血栓形成，及时治疗术后并发症。对于Hb低于100 g/L者及时输血治疗。术后第1天开始患肢功能锻炼。根据安装假体稳定程度和患者身体情况于术后3～5 d床上坐起，同时加强患肢功能训练;10～14 d在助行器保护下踩地练习。术后应用降钙素制剂，活性Vit D和钙剂抗骨质疏松治疗。

1.4 关节功能评分标准：患髋功能评价参照Harris关节功能评分标准[8]。根据疼痛(40分)、活动度(20分)、步行能力(30 分)、日常生活活动(10分)评分，功能分为优、良、尚可、差四级。

2 结果

手术时间60～90 min，术中出血量300～600 ml，术中平均输红细胞悬液4 U。伤口48 h总引流300～500 ml。术中发生心肺呼吸骤停，经抢救平稳后继续手术，术后转入重症病房治疗，术后1个月出院。术后发生脑梗死1例，转入内科治疗1个月后患侧肌力3级;心功能不全2例;房颤1例;肺部感染1例;无泌尿系感染、压疮、关节脱位及假体周围骨折发生。本组获得随访 32例，随访时间14～26个月，平均17个月。根据Harris评分：优(90～100分)18例，良(80～89分)9例，尚可(70～79分)5 例。患肢功能总的优良率为84.4%。

3 讨论

3.1 高龄患者转子间骨折的特点及人工股骨头置术的优势：高龄骨折患者常常肌体调节和适应能力弱，抗病机能减退，常并发高血压、冠心病、老年性心瓣膜病、糖尿病等内科疾病，病情复杂而多变。常因骨密度降低，骨折往往呈粉碎性、累及股骨矩、不稳定，近端结构破坏较为严重，见图1。患者自身恢复能力较差。保守治疗卧床时间长、并发症发生率极高，手术治疗已经成为共识。但采用何种手术治疗方式，是每个医生要认真考虑的问题。笔者认为手术的原则应是：最小的手术创伤，迅速、有效的恢复患肢功能，使患者早期下地活动，进而减少各种并发症，提高患者生活质量。开放内固定常因骨密度降低，骨折往往呈粉碎性、累及股骨矩、不稳定，近端结构破坏较为严重，导致螺钉切割股骨头及退钉等内固定失败率高，髋内翻的发生率增高[9]。全髋关节置换术延长了手术时间、增加了手术风险[10]。本组患者采用人工股骨头置换术治疗，优良率达84.4%，取得了良好的临床效果，见图2，与相关文献报道相似[11]。因此，笔者认为人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨转子间骨折有其独特的优势。

3.2 人工股骨头置换假体的选择：股骨转子间骨折股骨距破坏严重，影响到了假体近端的稳定性，选用长柄假体已经被广泛接受[12-13]。长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积，多点固定分散压应力及增加抗旋转力的能力，减少了假体柄松动下沉的发生率。骨水泥型假体可使骨折获得即刻的固定，但灌注不当会使假体表面骨水泥分布及厚薄不均匀，薄于1 mm或超过3 mm易导致骨水泥鞘断裂，骨质条件差会导致假体晚期的松动骨水泥渗入断端影响骨折愈合[14-15]。骨水泥的毒性增加了心肺血管并发症的风险加压灌注增加了脂肪栓塞的风险，本组术中有1例在骨水泥灌注过程中发生心肺呼吸骤停，经抢救后好转。本组所有病例均采用骨水泥炳，早期随访未发现假体下沉等并发症。

3.3 手术注意事项：①转子间剩余所有骨质，包括骨折线近段的股骨颈剩余部分都要保留并尽可能复位，同时保留前方骨膜完整性，以利骨折愈合。②股骨近端重建至关重要，长柄假体及骨水泥可以提供假体早期的稳定，但长期的稳定，需要转子间骨折块的愈合维持。因此，术中要保留大小转子中有肌肉附着的较大骨块，尽量将大、小转子骨折块复位并使用钢丝或钛缆捆扎固定，骨缺损可选用自体股骨头、颈的松质骨植骨。③股骨距破坏严重，大转子、小转子的位置改变，造成解剖标志变化，假体植入位置失去原有参照物。大转子、小转子尽可能复位，以小转子及股骨髁间线为参照确定假体柄前倾角，以大转子顶点为参照确定假体股骨头高度。④双极头的选择：为了避免对髋臼的磨损，以双极人工股骨头为宜[16]。⑤术前评估、术中探查髋臼情况，如髋臼有改变，不宜行人工股骨头置换术。总之，采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果好，可尽快恢复伤肢活动功能，减少并发症，改善生存质量。本组病例数较少，随访时间短，对于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折可能存在的问题还有待于进一步研究探讨。

4 参考文献

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[收稿日期：2014-05-21 编校：苏建东]