双侧穿刺小剂量骨水泥椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效观察

　　老年人由于骨质疏松，导致椎体抗压强度显著下降，轻微的负重或摔跤就可以导致骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporoticvertebralcompressionfrac-ture,OVCF)02011年5月至2012年4月，本院采用经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneouskv-phoplasty,PKP)双侧小剂量骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折136例(172个椎体)，疗效满意，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组136例，男49例，女87例;年龄60一85(68.3土7.6)岁;172个椎体中T}4个、T,nIS个、T30个、T,z39个，L,38个，L=21个l..16个、La9个。骨折时间(5.6士3.8)d，均为新鲜骨折。多数患者感胸腰背部剧烈疼痛，不能坐立甚至平卧位翻身亦困难。所有病例无脊髓损伤症状体征。所有患者均行MRI检查确定疼痛责任椎体纳人标准:(1)骨质疏松性椎体压缩骨折;(2)压缩椎体在MRI的Tz加权像显示为高信号，且椎体后壁完整，无神经压迫征象;(3)年龄>60岁;(4)患者及家属能够配合治疗及问卷调查。排除标准:(1)非骨质疏松性压缩骨折;(2)伴有脊髓压迫或者椎管狭窄症状;(3)合并神经损伤;(4)凝血功能异常;(5)患者及家属不能配合治疗及完成调查问卷。　　1.2手术方法本组患者选用美国MedtronicKY-PHON公司或上海凯利泰公司的器械，1%利多卡因局部麻醉，俯卧位，分别在前胸及双侧骼部垫人扁枕，使腹部悬空。C形臂X线透视定位。常规消毒铺巾后正位透视下将穿刺针尖置于椎弓根的外上缘(左侧为10点钟的位置，右侧为2点钟的位置，两侧同时穿刺，既可缩短手术时间亦可减少透视次数)钻人带工作套管的穿刺针至椎弓根影的椎弓根眼内侧壁，椎弓根与椎体后缘交界处，侧位透视下穿刺针位于椎弓根内，插人导丝，在导丝引导下，插人扩张套管，套管外鞘超过椎体后缘3mm。确定工作套管，用钻头通过扩张器外鞘钻孔，插人椎体球囊扩张器，根据球囊内的两个钦标志点，确定球囊的位置后行球囊扩张，满意后移除扩张的球囊。透视下两侧同时分别注人1.5一3.0ml聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥(pol3}methvlmetacrylate,P>VIMA)，待骨水泥凝固后移除工作通道，手术完毕。术后平卧至少2h,2h后允许患者戴围腰下地活动，避免弯腰。术后72h内以卧床为主。所有患者均辅以抗骨质疏松健康宣教及抗骨质疏松药物治疗(碳酸钙片1.5g口服，2次/d;骨化三醇0.25g口服.2次//d;降钙素50iu,肌注，1次d或者降钙素喷剂200iu，鼻喷，1矽/d)。　　1.3观察指标所有患者分别进行术前、术后72h及3个月疼痛视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)评分。0分表示无疼痛.10分表..剧烈疼痛。术前、术后72h及3个月随访采用Barthel指数评定量表(Barthelactivitiesofdaily-livingindex，BI)‘一，通过对患者进食、洗澡、修饰(包括洗脸、刷牙、梳头、舌」脸等)、穿脱衣袜、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等日常活动能力进行评分，评定患者日常活动功能障碍的变化，评分越低表示功能障碍越严重1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以z士、表示，手术前、后比较采取配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1手术结果172个椎体均穿刺成功，骨水泥在椎体内左右对称均匀分布。手术时间为30一40min/椎，无穿刺并发症二所有患者均安全耐受手术，于术后72h内疼痛明显减轻或消失并下地活动。　　术后4一12d出院，出院前可站立及行走。术后72h、术后3个月VAS评分与术前比较，患者疼痛明显缓解(t=42.27,45.99,P<0.01)，术后3个月比术后72h疼痛改善更明显(t=15.16,P<0.O1)。　　术后72h、术后3个月BI评分与术前比较，患者日常活动能力明显改善(t=44.85,87.46,P<0.01)，术后3个月比术后72h疼痛改善更明显(t=51.83，P<0.O1)。见表1。　　2.2典型病例　　例1，男，65岁，主因摔伤后腰背痛2d人院。人院查体发现胸11椎体叩痛及压痛严重，行动困难。S疼痛评分达8.5分。行X线片及MR检查见胸11椎体压缩，水肿明显(图1A)。予局麻下行双侧穿刺PKP术治疗，术中注人骨水泥3ml(图1B)术后当日疼痛即明显缓解。术后72hVAS评分3分。复查X线片(图1C)示骨水泥在椎体内分布良好，无外泄。随访半年日常生活良好，无明显不适。　　例2，女，75岁，主因摔伤后腰背痛3d人院。人院查体发现胸11椎体叩痛及压痛严重，行动困难。VAS疼痛评分达9分。行X线片及MR检查见胸11椎体压缩，水肿明显(图2A,B)。予局麻下行双侧穿刺PKP术治疗，术中注人骨水泥3ml(图1B)。术后当日疼痛即明显缓解二术后72hVAS评分2.5分。复查X线片(图2C)示骨水泥在椎体内分布良好，无外泄。随访半年日常生活良好，无明显不适。　　3讨论　　OVCF是由于骨质疏松症导致的骨质进行性脱钙和骨小梁结构异常，患者椎体在轻微外力下即可发生的压缩性骨折。随着社会人口老龄化程度加重，老年性骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折发病率越来越高，已经成为全世界共同关注的健康问题;美国每年约有70万OVCF患者，耗费的医疗费用超过17亿美元0。OVCF所致的胸腰部疼痛，传统治疗方法为长期卧床、药物治疗和佩戴支具。但是非手术治疗无法有效缓解疼痛症状，长期卧床使骨质疏松病情进一步加重，且易继发感染、血栓、心肺功能降低等并发症，给家属带来沉重的护理负担。而手术内固定治疗因患者骨质疏松对螺钉的把持力较差、固定易失败，加上多数老年患者体格较弱，多伴有多种内科疾患，手术风险大，即使手术内固定，但由于等待骨折愈合时间较长、疼痛等因素，也无法早期下地活动，与非手术治疗比较没有明显优越性，只有存在脊髓神经损伤需做减压时才考虑手术内固定。　　PKP是采用微创经皮穿刺的方法，通过椎弓根插人椎体球囊扩张器使压缩椎体恢复高度，向压缩的椎体注人填充剂(骨水泥)，以达到增强脊柱稳定性、防止塌陷、缓解腰背部疼痛的目的。由于PKP创伤小、操作简便、安全性高、疼痛缓解确切、下床活动早，目前已成为治疗老年OVCF所致腰背疼痛的首选方法。多数学者认为老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，椎体后壁完整者，临床疼痛症状明显的均为本手术的手术适应证。球囊扩张是为了更好地使伤椎恢复高度，注人骨水泥是为了伤椎能获得有效的强度。　　PKP在治疗老年OVCF上具有理想的止痛效果，其机制尚不明确，目前多数学者认为:(1)注人骨水泥后使椎体的显微骨折得到固定，增加了脊柱的稳定性;(2)PMMA聚合放热产生的高热可使椎体的感觉神经末梢破坏;(3)PMMA本身的化学性亦可使椎体的感觉神经末梢破坏;(l)利用球囊的扩张来抬升终板，使伤椎高度恢复，减轻了对脊神经后支的牵拉，矫正了脊柱后凸畸形从而缓解疼痛。　　PKP最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏(包椎间盘内，椎管内，椎体前侧，椎体两侧及周围静脉)。其中椎管内渗漏可能导致瘫痪，静脉渗漏可能导致肺栓塞甚至死亡，追求·胃水泥的注人量及椎体高度的恢复可能会增加骨水泥渗漏的风险。骨水泥注人的最佳剂量及椎体恢复的高度目前尚无定论。Belkoff等对骨质疏松椎体的刚度和强度体外力学实验表明，注人2ml的骨水泥即可恢复椎体的强度。Kim等i14认为在没有引起渗漏的情况下，可以尽可能多的注射骨水泥陈兵等一!5研究发现，椎体压缩程度、椎体后壁的完整性及骨水泥的注人量是发生骨水泥渗漏的相关危险因素。准确掌握骨水泥的注人时机和控制骨水泥的注人量是防止骨水泥渗漏的主要手段。本组采用双侧穿刺，在骨水泥糊状期末和拔丝期注人小剂量骨水泥，无一例发生骨水泥肺栓塞及骨水泥渗漏等并发症。　　对于选择单侧还是双侧穿刺行PKP，学者仍有不同的见解。从临床观察及效果来看，选择双侧经椎弓根穿刺效果更佳，并发症更少，更安全二可能的原因为:(1)双侧同时扩张可使塌陷终板均匀受力复位，避免塌陷的椎体在术后出现两侧不对称或倾斜;(2)在同等条件下，经双侧椎弓根推注的骨水泥量相对多一些，可以更好地恢复椎体高度及强度;(3)双侧穿刺比单侧穿刺注人骨水泥时推注的压力相对小，这可以降低因推注压力过大引起骨水泥外漏引起损伤神经和周围组织的风险性;(4)双侧穿刺注人骨水泥可以使骨水泥在椎体内分布更均匀。在椎体中，神经末梢的分布双侧都有，双侧穿刺注人骨水泥对疼痛的缓解效果更显著。贺宝荣等通过尸体腰椎标本试验也证实:骨水泥在椎体内双侧分布较单侧分布可以获得更好的生物力学效应。　　总之，PKP可有效缓解OVCF造成的疼痛，避免了长期卧床所致的并发症，提高患者的生活质量，是老年OVCF治疗的理想选择。对于骨质疏松性严重椎体压缩性骨折，采用双侧穿刺行PKP注人小剂量骨水泥，既可以显著降低骨水泥渗漏、骨水泥栓塞等严重并发症，又可以保证每个椎体骨水泥注人总量来恢复椎体高度及椎体强度，是一种安全有效的手术方法。　　参考文献　　Collin C,Wade DT,Davies S. The Barthel ADL Index:a reliability study[J].International Disability Studies,1988,(02):61-63.　　Zampini JM,White AP,McGuire KJ. Comparison of 5766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2010,(07):1773-1780.　　任广军,孙保勇,王永凯. 老年人伴有心肺疾患的椎体骨折的微创治疗[J].中国医师杂志,2005,(01):13-15.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2005.01.006.　　杨惠林,Hansena Y,陈亮. 椎体后凸形成术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,(05):262-265.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2003.05.002.　　邹德威,马华松,邵水霖. 球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,(05):257-261.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2003.05.001.　　Barr JD,Barr MS,Lemley TJ. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2000,(08):923-928.doi:10.1097/00007632-200004150-00005.