骨科高龄患者长途转运的护理

随着国家人口老龄化的发展，80岁以上的高龄老年人逐年增加[1]。而随着交通的拥挤和交通事故的增多、人们生活水平的提高，使骨科高龄患者日渐增加。因基层医院条件有限，或家属要求转院，本医院出诊转运的患者渐增多，在转运过程中尤其长途转运的高龄患者中存在各种风险，我们总结了108例高龄患者在长途运送中潜在和存在的医疗风险，并进行分析其存在的风险因素，探讨有效的防范对策及护理措施，取得了一定的效果。现报告如下。

1临床资料

2011年1月～2012年12月本院急诊科转运骨科高龄患者108例，男62例，女46例，年龄80～103岁。其中，股骨颈骨折33例，股骨粗隆骨折22例，股骨骨折10例，胫腓骨骨折18例，踝关节至足部骨折11例，肱骨外科颈骨折3例，肋骨骨折4例，颈椎骨折2例，腰椎骨折5例;闭合性骨折95例，开放性骨折13例;合并高血压25例，糖尿病13例，脑中风后遗症4例，肺心病3例，老年性痴呆5例。转运路程均在200公里以上，每次转运1例患者，全部使用救护车。

2护理措施

2.1制订转运护理风险评估表：护理风险是护士在护理工作中及患者接受护理时有可能发生的一切不安全因素[2]，尤其在院前长途转运患者中，各种护理安全隐患无时不在，具有高风险性，这就要求护理人员应有高度的风险意识[3]。因此，为了降低转运途中的护理风险系数，使患者顺利安全转运达到目的地，护士长组织急诊科全体护理人员加强学习有关法律、医疗纠纷、护理安全隐患、急救技能等知识，查对院前转运护理中的安全隐患，对过去的问题和教训进行分析、总结，于2011年1月建立了转运护理风险评估表，取得较好的效果。

2.2出诊前的准备：接到出诊任务后，护士首先要详细了解患者的受伤情况、病情严重程度，做好充分的准备，交通工具、各种急救仪器、物品、药品等处于备用状态，确保出诊途中急救的使用。

2.3转运前进行护理风险评估

2.3.1病情风险评估：到达现场，首先通过外观的预测迅速判断患者的大致病情[4]。病情危重的立即开展抢救治疗。如病情稳定，可依照护理风险评估表内容逐项评估，评估后打勾，详细了解转诊患者的病情。本组均为高龄患者，病情复杂多样、易突发、变化快，老人反应迟钝、加之车载时间长，转运途中颠簸、急刹车等意外影响，患者易发生各种意外并发症，甚至危及生命。因此，搬运前对患者病情进行评估尤为重要，对在转运中的不安全因素应有预见性，识别高危患者，如合并心肺疾患、颅脑损伤、异常生命体征、异常症状表现等，提前充足准备途中应急抢救用物及药品，与医生共同配合确认，签字认可，同时在转运前要向家属交代清楚患者病情、转运途中可能发生的意外，征得家属同意后请家属签字认可。

2.3.2护理操作风险评估：在进行病情评估的同时，根据病情的急缓建立静脉通道、包扎止血、固定、吸氧、遵医抗休克治疗等急救措施。如病情稳定，在搬运患者前亦须做好各项预见性护理措施[5]。而在执行每一项护理操作时须严格操作规程，对各项潜在危险性大的操作要制定相关的知情同意书，让患者和家属能充分了解每项操作的目的和潜在的风险，并在知情同意书上签字，使患者和家属能主动承担风险，减少纠纷的发生[6]。具体措施：在搬运患者前建立静脉通道并妥善固定好，注意调整滴速。保持呼吸道通畅，需吸氧的维持有效吸氧。对四肢开放性骨折的患者，及时配合医生加压包扎止血，有大动脉出血包扎不能止血的应迅速给予气压止血带止血，注意记录好上止血带的时间、充气压力、放松时间，同时妥善固定好肢体以免骨折再移位。对于颈椎、胸椎和腰椎骨折的患者应给予适当固定后再搬动，搬运时保持脊柱正常曲线，避免扭曲加重损伤。遵医嘱正确应用药物治疗，认真做好用药安全：了解配伍禁忌、掌握准确的剂量、双人核对、保留使用后的空安瓿，备足途中所用药物及液体。搬运患者至救护车后，维持心电监护，妥善安置各种管道，给患者系好安全带，放置并固定好伤肢，还需做好防压疮措施，如垫水垫或海绵圈等;体弱易晕车的做好防晕呕吐用物准备。

2.4转运途中的护理

2.4.1维持管道的固定通畅：本组患者均为高龄老人，为了预防途中病情变化影响抢救治疗，108例患者均建立静脉通道，采用静脉留置针，避免在转运途中针头脱出、渗漏、堵塞。对于其他管道，如胸腔闭式引流管、尿管等要保持各管道的固定通畅，避免管道反折、扭曲以及引流物反流引发感染，观察引流液的量、颜色及性质等，做好记录。

2.4.2严密观察病情，确保转运途中安全，做好转诊记录：因救护车内空间狭小，急救空间处于流动状态，护士进行各种治疗护理监测相对困难，本组采用便携式可充电监护仪进行监测，减少了转诊途中观察监测的不便。但护士不能完全凭借监护仪上的数据而忽略观察患者。老年患者循环系统明显衰退，心脑血管疾病多，加上疼痛的刺激，易导致并发症发生，故要求护士每间隔15～30分钟观察1次患者的意识、面色、瞳孔、生命体征、末梢循环、肢体活动等变化，经常询问患者的感受，对晕车呕吐的患者给予头偏向一侧，及时清理口腔内的呕吐物，防止呕吐物误吸引起窒息。本组有5例患者出现晕车呕吐，未发生误吸窒息现象。采用转诊记录单，及时将患者的治疗、护理、监护及病情变化等情况详细、完整、规范地记录，做到有据可查。途中除抢救情况外，不执行口头医嘱，护士执行医嘱时，除“三查七对”外，还强调“三清一复核”(听清、问清、看清和与医生复核)，保证途中忙而不乱和治疗的安全，用药后详细记录用药的时间、剂量。

2.4.3突发病变的应对：本组患者发生病变2例，其中1例为男性，80岁，自高处坠落致第三、四颈椎骨折并高位截瘫，因乡镇卫生院条件有限，故呼我院救护车出诊。转运前评估患者神志清醒，生命体征平稳正常，自胸骨平面以下躯体均不能活动，痛、知觉消失。遵医嘱建立静脉留置针输液，行导尿术并留置尿管，低流量吸氧，备好各种抢救设备、用物药物。在运送途中患者逐渐感觉空气不足、出现浅而速的呼吸，腹部胀满、板状腹。立即给予增加置管输液，做好抢救准备，予面罩给氧、心电监护、密切观察病情变化。因离本医院还较远，路面颠簸不平，患者呼吸渐变微弱，缺氧症状越来越明显，立即停车进行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，按医嘱应用呼吸兴奋剂，征求家属意见后送至附近医院抢救治疗。后经腹部B超、CT检查，患者合并有肠管破裂，即在该医院住院行剖腹修复术。另1例患者为女性，91岁，因右股骨颈骨折在当地医院保守治疗7d，未见好转，故呼我院救护车出诊接回。转运前评估患者精神好，生命体征正常，在当地医院各项检查报告均正常，主诉以前曾有支气管哮喘病史。运送途中患者一切情况均好。回到医院搬运至平车后，患者突然感到呼吸费力、气促、咳嗽、胸闷、端坐位等症状。急救：立即进入抢救室，给予高流量氧气吸入，快速开通两条静脉通道，按医嘱给予解痉平喘治疗，生理盐水20ml+地塞米松10mg+氨茶碱0.125g静脉推注，继以氨茶碱0.25g加入生理盐水250ml中静脉滴注，病情稳定后转入ICU病房治疗。

2.4.4注意护患沟通：搬运前取得患者及家属的信任，消除紧张、焦虑情绪，积极配合安全转运。转运期间主动告知患者转运路程、所需时间，嘱患者随时表述自身反应，骨折部位疼痛明显者，遵医嘱适当应用止痛药，疏导安慰患者，给予相关疾病的健康教育，鼓励患者战胜疾病，分散患者对疼痛及时间的注意力，取得其配合，有效执行各项护理措施。

3小结

骨科高龄患者体质虚弱、病情复杂多变，并发症的发病率及病死率较高，确认患者是否可以安全转运及评估转运的护理风险是高龄患者转运安全的关键点。转运评估表的使用增强了护士的风险意识。护士在转运患者前及途中，按照流程，逐项评估打钩，预见护理风险点，实现前瞻性的患者安全预防管理和转运全程规范的护理措施落实记录，提高了护士发现问题、解决问题的能力。平时加强突发事件的应急演练以及急救知识、急救技能的培训，提高医护人员的业务素质，也是保证安全转运患者的重要决策[7]。

4参考文献

[1]化前珍.老年护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：3.

[2]王爱平，刘琰.护理风险事件原因调查分析[J].护理学杂志，2007，22(20)：9.

[3]彭小兰，陈小琴.增强院前急救护理中的法律意识[J].社区医学杂志，2007，5：62.

[4]曲艺.预见性护理程序在创伤患者护理中的应用[J].中国医药指南，2012，11(10)：671.

[5]张国霞，谭丽萍，徐苏萍.预见性护理在重型颅脑损伤患者院内转运中的应用[J].护士进修杂志，2010，25(11)：1040.

[6]陈晶晶.浅谈急诊护理风险因素及防范[J].护理实践与研究，2011，8(24)：145.

[7]梁启玲，黎裕萍.风险管理在骨科患者长途转诊中的应用[J].当代护士，2008，9(9)：103.

[收稿日期：2013-09-16编校：侯小玲/郑英善]