腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血临床观察
发表时间：2011-10-10 浏览次数：408次
作者：常胜军 作者单位：河南鄢陵县中心医院 鄢陵
【摘要】 目的 探讨腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床价值。方法 治疗组38例在内科常规治疗的基础上，用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔3～5cm后拔出穿刺针，固定导管，导管末端接无菌瓶，持续引流，引流速度1～4滴/min，引流量度100～400ml/d。引流3～7d后拔管。对照组38例仅给予内科常规治疗。结果 治疗组38例，无死亡，住院最短4d，最长12d，平均8.5d;对照组38例，死亡3例，最短9d，最长30d，平均16d。结论 脑脊液持续引流治疗SAH，能改善患者预后，是一种治疗SAH的有效、安全和简便的方法。
【关键词】 蛛网膜下腔出血,脑脊液引流,腰穿
200501～200802我院开展了脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血(SAH)，此方法能迅速清除积血，明显缓解症状，减少脑血管痉挛及脑积水的发生，从而降低了患者的致残率，提高了生存质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组38例患者，男21例，女17例，年龄32～66岁，平均42岁;对照组38例，男22例，女16例，年龄32～66岁。均为首次发病，24h内入院。临床表现：所有患者均符合SAH确诊条件[1]，并以腰穿和(或)头颅CT证实。入院后24h CT检查排除血液及肿瘤疾病。有下列之一者不入选：(1)深度昏迷;(2)瞳孔不等大，呼吸不规则者;(3)消化道大出血者。2组一般情况具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 全部患者入院后立即绝对卧床休息，吸氧，镇静，保持大便通畅，尤其是止痛治疗。应用脱水、止血剂、抗生素预防感染，维持水电解质平衡，尼莫通解除血管痉挛等基本治疗，治疗组在基本治疗外进行持续脑脊液引流，高颅压明显者术前降颅压，且导尿排空尿液，应用强痛定100mg肌注，病人精神平稳后进行。(1)体位：蛛网膜下腔穿刺体位，取左或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头向胸部屈曲，腰脊部向后弓形，棘突间隙张开，腰部与床面垂直。(2)部位：常选腰3～4棘突间隙(此处蛛网膜下腔最宽)，取两侧髂嵴的最高点连线与脊椎相交处为穿刺点，3%～5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤，铺孔巾。(3)方法：2%利多卡因局麻逐层浸润，持硬膜外穿刺针在棘突间隙中点进针，针尖稍向头侧缓慢刺入，穿过黄韧带时，阻力突然消失“落空”感，继续推进时常有第2个“落空”感，提示已进入蛛网膜下腔。针尖进入后，拔针芯时一定要缓慢，若压力高者，半堵孔，控制滴速，缓慢放出CSF 6～10ml，后用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔3～5cm后拔出穿刺针，固定导管，用胶布循脊背正中贴牢，导管末端接无菌瓶，并用开关控制滴速，去枕平卧。(4)引流量控制：根据蛛网膜下腔出血量多少(CT表现)头痛程度来调节，引流速度1～4滴/min，引流量100～400ml/d。引流3～7d后拔管。
2 结果
2.1 头痛消失时间 治疗组38例，无死亡，住院时间最短4d，最长12d，平均8.5d;对照组38例，死亡3例，住院时间最短9d，最长30d，平均16d。治疗组与对照组差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 意识障碍时间 治疗组2～7d内意识转清，对照组7～10d意识转清。
2.3 血性脑脊液转清时间 治疗组7d内转清，对照组7～21d。
2.4 脑血管痉挛与脑积水发生 治疗组未发生，对照组有8例血管痉挛，8例脑积水，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
SAH是常见出血性脑血管病，症状严重，并发症多，国内限于条件限制，目前多保守治疗。致死、致残原因是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连造成。主要危害：出血的占位压迫和机械牵拉，颅内高压，随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍，痉挛原因主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质[2]。氧合血红蛋白也是主要因素之一，使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死。脑积水的发生原因，早期是脑基底池，第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞正常循环，造成吸收障碍，随后血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连，甚至脑疝形成。而以上并发症发生，与出血量成正比关系，出血量越大则并发症越多，故清除血性脑脊液尤为重要。我们的经验：(1)严格选择适应证，除血液病、颅内肿瘤、穿刺点感染、抗凝治疗并发症等引起的SAH外，临床常见的动脉瘤和脑血管畸形等所导致的非危重型SAH均可选择应用。(2)治疗时机选择也很重要，出血后72h内清除出血可有效降低血管痉挛的发生，因此，本方法宜考虑在SAH 后1～3d内进行。(3)应严格无菌操作，控制引流量及引流速度，在生理状态下，成年人脉络膜分泌脑脊液的量是0.3ml/min，总量400～500ml/d，有文献报道，引流量宜在10ml/h。因此我们认为引流量平均在250ml/d(100～400ml/d)比较安全。引流速度可控制在平均3滴/min(1～4滴/min)。总之，通过本组分析，我们认为持续脑脊液引流治疗SAH，能迅速清除积血，有效预防脑血管痉挛及脑积水的发生，从而改善患者的预后，为SAH病人提供了一种安全、有效、方便的治疗方法。本方法简单易行，尤其适于在基层医院开展。
【参考文献】
1] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379380.
[2] 贾龙斌.脑腔室引流并腰穿脑脊液交换术治疗重症脑室出血临床观察[J].中风与神经疾病杂志，2000，17(5)：312.
