症状性椎基底动脉狭窄患者支架置入术后再狭窄相关因素分析

　　作者：杨玉峰,张殿印,侯玉芹　　作者单位：河南安阳地区医院神经内二科 安阳

　　【摘要】 目的 探讨症状性椎基底动脉(VBA)狭窄患者支架置入术后再狭窄与临床因素的关系。 方法 收集我院36例症状性VBA狭窄且行支架置入术患者的临床资料，以经颅多普勒(TCD)、彩色多普勒超声(CDI)、数字减影血管造影(DSA)随访支架置入术后的再狭窄率。选择了脑梗死易患因素、靶病变长度、靶病变部位等11项观察指标，分析上述各种临床因素与再狭窄的相关性，对有、无相关危险因素再狭窄率采用卡方检验。 结果 36例患者有40处狭窄，置入支架40枚，平均随访时间为(16.5±15.4)个月(3个月～3年)，TCD、CDI随访30例，DSA随访6例，8例(8/36,22.2%)出现>50%的再狭窄。再狭窄组病人合并有糖尿病史比例较无再狭窄组明显增多(分别为62.5%、32.1%，P<0.05);再狭窄组椎动脉开口病变比例明显高于无再狭窄组(分别为62.5%、39.3%，P<0.05);再狭窄组的靶病变≥10mm明显高于无再狭窄组(分别为50.0%、28.6%，P<0.05)。结论 症状性椎基底动脉狭窄支架置入术患者合并糖尿病、椎动脉开口病变及靶病变长度可能是术后再狭窄的预测因素。

　　【关键词】 椎基底动脉,支架,危险因素,再狭窄

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical correlated factors of restenosis in patients with symptomatic vertebrobasilar artery(VBA) stenosis after stenting. Methods The clinical data of 36 patients with symptomatic VBA stenosis after stenting were analyzed. The restenosis rate after stenting was followedup with transcranial Doppler(TCD)，color Doppler imaging(CDI) and digital subtraction angiography(DSA). Eleven factors including cerebral infarction risk factors,target lesion length and target lesion position etc were chosed, and then the data and their correlations with restenosis were analyzed. The significant differences for the restenosis rate with and without related risk factors were examined by ChiSquare test. Results There were 40 stenosis in 36 patients, and 40 stents were placed in these patients.The mean followup time was 16.5±15.4 months.Thirty patients were followedup with TCD，CDI,and six with DSA,eight patients(8/36,22.2%) had restenosis more than 50%.The percentage of diabetic mellitus history in restenosis group was higher than nonrestenosis group(62.5%，32.1% separately，P<0.05);The percentage of target lesions in vertebral artery ostium in restenosis group was higher than nonrestenosis group(62.5%，39.3% separately，P<0.05);The percentage of target lesions length≥10mm in restenosis group was higher than nonrestenosis group(50.0%，28.6% separately，P<0.05).Conclusion Diabetic mellitus history, target lesions in vertebral artery ostium and target lesion length were probable predictors of VBA poststenting restenosis.

　　【Key words】 Vertebrobasilar artery; Stent; Risk factors; Restenosis

　　症状性椎基底动脉狭窄引起的脑卒中临床预后较差，Rasmussen等[1]报告在5年内有25%～30%的椎基底动脉TIA病人发生致死性事件，病死率及致残率高，因此需要积极的治疗，由于药物治疗效果甚微，外科手术在技术上存在较大困难及潜在危险，因此，许多学者选择血管内治疗[2]，通过重建病变血管结构，恢复脑组织正常灌注，防止微栓子脱落而起到预防卒中再发作的作用。但置入支架存在血栓形成、脑出血、再狭窄以及过度灌注等并发症，尤其是支架置入术后发生再狭窄仍是无法回避的问题，故了解支架再狭窄的相关因素，从而预测预防支架再狭窄的发生尤为重要。本研究通过TCD、CDI、DSA随访支架再狭窄，并比较支架再狭窄组与无支架再狭窄组的临床、病变特征，探讨可能预测支架再狭窄的危险因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 200610～200910本院收治经内科治疗后疗效不佳的症状性椎基底动脉狭窄患者63例，均经全脑血管造影证实，其中36例行支架治疗，男26例，女10例，年龄36～75岁，平均(49±12)岁。术前因椎基底动脉狭窄致脑梗死16例，TIA 20例。

　　1.2 入选标准及排除标准[3] 病例入选标准：(1)症状性椎动脉狭窄≥50%，合并对侧椎动脉闭塞;(2)症状性优势侧椎动脉狭窄;(3)症状性双侧椎动脉狭窄;(4)症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者症状与该侧有关;(5)颅内椎基底动脉经造影证实狭窄≥50%且与症状有关。排除标准：(1)合并颅内肿瘤或动静脉畸形;(2)脑卒中或痴呆所致的严重残疾;(3)6周内发生过脑卒中;(4)无合适的血管入路或狭窄明显成角改变;(5)病人或家属不同意手术。

　　1.3 危险因素的调查 相关危险因素包括性别、既往史(高血压、糖尿病、冠心病)、个人史(长期吸烟、长期饮酒)及实验室检验(胆固醇、甘油三酯等)。根据高血压、糖尿病及冠心病既往病史及此次住院的最后诊断确定;甘油三酯>1.7mmol/L为异常，胆固醇>5.7mmol/L为异常。长期吸烟史定义为平均抽烟10支/d以上，连续5年以上。长期饮酒史定义为平均每天饮白酒2两以上，连续5年以上。本组患者共36例，合并高血压16例(44.4%)，糖尿病14例(38.9%)，高脂血症21例(58.3%)，长期吸烟14例(38.9%)，长期饮酒8例(22.2%)，冠心病12例(33.3%)，高血压+糖尿病11例(30.6%)。

　　1.4 影像学检查 术前常规行头部CT或MRI扫描，以判断脑组织结构并排除颅内其他疾病。术前行TCD、CDI检查，以便术后随访对照。术前行全脑血管造影，明确病变血管的结构以及侧支循环的状况。

　　1.5 支架置入前后的用药 所有患者在术前3～5d口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d。术后用药同术前，维持3个月，然后减量为服用阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg，维持终身。

　　1.6 随访时间 本组患者术后常规随访时间为3、6、12个月，以后每年1次。临床随访方式包括门诊随访、电话随访和书信回访。影像学随访包括TCD、CDI和脑血管造影。

　　1.7 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软包分析，分别以年龄>60岁、男性、长期吸烟、长期饮酒、高血压、糖尿病、冠心病史、胆固醇>5.7mmol/L、甘油三酯>1.7mmol/L、靶病变位于椎动脉开口部、靶病变长度≥10mm共11个指标作为切点，分别对再狭窄组和无再狭窄组进行计数统计，采用χ2检验。

　　2 结果

　　本组36例症状性椎基底动脉狭窄患者接受支架置入，共置入支架40枚，其中有8例在随访时发现支架内再狭窄，其中症状性再狭窄1例，具体分析结果如下。

　　2.1 全身性因素的资料分析 表1为研究对象的全身性因素的统计结果。再狭窄组中糖尿病病人的比例明显高于无再狭窄组(62.5%、32.1%，P<0.05)。而其他指标在再狭窄组与无再狭窄组间无显著性差异。

　　2.2 病变局部因素的资料分析 表2为局部因素的分析结果。再狭窄组中椎动脉开口病变比例明显高于无再狭窄组(62.5%、39.3%，P<0.05)，再狭窄组中靶血管病变长度≥10mm病人的比例明显高于无再狭窄组(50.0%、28.6%，P<0.05)。

　　3 讨论

　　最近几年，借鉴冠状动脉成形术的经验，学者们逐步进行了颅内外动脉狭窄支架置入术的尝试[2，4]，并且显示了很好的临床疗效，但支架置入术后再狭窄却是一个值得关注的问题。文献报道[5]，支架置入术后3个月～4年，再狭窄的发生率为20%～40%，单独支架置入术后，随访12～18个月，25%～93%的患者出现轻、中度狭窄(狭窄率为30%～69%)，57.4%的患者出现>70%以上的再狭窄。因此，了解支架置入后再狭窄的相关因素，从而尽量减少再狭窄发生的可能性相当重要，国内有关报道尚少。本研究从患者的临床特点及病变特征两方面进行分析后发现，伴糖尿病、开口部病变、长病变支架置入者再狭窄危险性增高。

　　血管再狭窄的机制不清楚，可能与以下因素有关：(1)血管的弹性回缩;(2)血管的重塑性;(3)内膜过度增生。血管内再狭窄的大致过程可以分为以下几个阶段[6]，首先在支架置入术后几分钟内血小板在支架表面的聚集和激活，分泌出大量的各种细胞因子导致血栓的形成，在这个阶段可以在支架表面涂覆具有良好生物相容性的涂层来阻止血栓的形成;在接下来的几天到几周内，大量的白细胞将在血管损伤部位聚集然后分泌出细胞因子对治愈的组织产生影响;第三个阶段就是发炎反应，这个过程可能持续几个月，在这个过程中血管壁将重新组织，平滑肌细胞向损伤部位迁移发生增殖反应，导致新生内膜的大量增生，由于新生内膜的形成导致血管壁的重构引起支架内再狭窄。

　　多数学者认为，糖尿病病史是支架术后再狭窄发生的独立危险因素[7]。李光伟[8]提出，糖尿病在发病以前已存在胰岛素抵抗，并认为具有胰岛素抵抗的糖尿病病人在其病程发展的过程中，由于高血糖、高胰岛素血症以及脂质代谢异常，使脂质更易沉积于血管壁，从而加速动脉粥样硬化的发展。同时2型糖尿病病人由于内皮受损其功能失常的内皮细胞可产生促生长和促血凝因子，使凝血因子的生成破坏失去平衡，造成动脉血栓形成。另外，糖尿病患者的TXA2合成增多，动脉内膜受损处PGI2合成酶缺乏使PGI2合成减少，结果造成血小板聚集增强，血管趋向痉挛，易造成局部血管闭塞。已有上述血管内皮结构和功能改变的糖尿病患者在置入支架后，由于导管的机械性操作动作及球囊扩张、支架置入处的机械刺激，更加重内皮的损伤及炎性反应，平滑肌细胞增殖和迁移能力增强，内皮基质暴露，血小板聚集进一步加强，内皮素释放，凝血酶及纤维蛋白原合成增加使凝血功能亢进，此外，由于球囊扩张造成一过性缺血、缺氧，氧自由基增加，加之糖尿病患者体内代谢紊乱、胰岛素抵抗、糖基化反应，以及前列腺素代谢增强等均使脂质过氧化物水平明显增加，抗氧化酶活性明显降低，脂质过氧化损伤增强，促使血栓形成，导致管腔狭窄。本研究结果支持上述观点，发现再狭窄组病人合并糖尿病史比例明显增加。Kasaoka等[7]认为支架长度每增加10mm，支架再狭窄的预测危险度增加26%。本研究发现再狭窄组病人的靶病变位于椎动脉开口、靶病变长度≥10mm比例明显高于无再狭窄组，提示椎动脉开口部病变、靶病变长度≥10mm可能是预测支架再狭窄的危险因素。

　　因此，在症状性椎基底动脉支架置入中，我们应结合患者的临床特点、病变特征选择适应证，尽可能减少对血管壁的损伤以减少内膜反应性增生的程度，以利于降低支架再狭窄率。

　　【参考文献】

　　1] Rasmussen PA，Perl J，Barr JD，et al.Stentassisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar atherosclerosis: an initial experience[J]. J Neurosurg,2000，92(5):771778.

　　[2] Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for vertebral artery stenosis[J]. Cochrane Database Syst Rev,2005，18(2):CD000516.

　　[3] 姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2004：4850.

　　[4] 李健，赵振伟，高国栋，等.Wingspan支架治疗有症状的大脑中动脉狭窄初步经验[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(5)：2527.

　　[5] Ohki T, Marin ML,Lyon RT,et al. Exvivo human carotid artery bifurcation stenting: correlation of lesion characteristics with embolic potential[J]. J Vasc Surg, 1998,27(2):463471.

　　[6] Guarda E, Fajuri A, Dulin J,et al. The collagen of the restenosis post angioplasty with stent: Is its origin in intima adventitia? [J]. Rev Med Chil,2001,129:12411247.

　　[7] Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T,et al. Angiographic and introvascular ultrasound predictors of instent restenosis[J]. J Am Coll Cardiol,1998,32:16301635.

　　[8] 李光伟.胰岛素增敏剂对传统糖尿病治疗策略的挑战[J].中华心血管病杂志，2003，31：637.