经皮椎体成形术的并发症

自Galibert等}'(1987年)首次报告经皮椎体成形术(per_cutaneousvertebroplasty,PVP)治疗椎体血管瘤取得成功以来，这项技术陆续被扩大应用于治疗骨质疏松性脊柱If_缩性骨折和椎体肿瘤的治疗，井取得了满意的效果z-s随着应用病例数日的增加，该项技术得以普及，有关发生并发症的临床报告也陆续增多lcr’本文对井发症的分类、发生以及防范措施进行综述，以提高对并发症的认识，通过采取防范措施，达到将并发症降低到最低限度的目的。1并发症的分类Al-Nakshabandi对经皮椎体成形术所发生的并发症，依症状轻重.将其分为轻度、中度和重度3种类型其中轻度并发症包括:行YVP操作后局部出现疼痛暂时性增加，操作过程中发生一过性低血压，骨水泥渗漏至椎问盘或者进人椎旁软组织以及邻近骨折的椎体发生新的椎体骨折等。中度并发症包括:局部感染，骨水泥渗漏至硬膜外，椎间孔或经错误的穿刺孔道溢出以及穿刺造成腰横动脉损伤等重度并发症包括:骨水泥渗漏至椎旁静脉引起的肺栓塞、肾栓塞、心脏穿孔(cardiacperforation)、脑栓塞甚至死亡等。2轻度并发症(mildcomplications)椎体成形术后发生一过性局部疼痛加重的症状相对少见。发生该症状的主要原因是由于骨水泥聚合作用(Polymerizalion)发热引起的局部无菌性炎症刺激所致，持续时间相对短，数小时后可自行消退.对症状短时间未能消失者，应用非苗体类药物治疗可取得满意效果骨水泥的聚合作用还可引起骨内神经组织热损伤，这也被认为是减轻局部疼痛的机制此外，骨水泥的产热反应也会引起周围组织的热损伤·一过性低血压一也是一种少见的并发症，发生在经皮椎体成形注射骨水泥的过程中，发生机制尚未明了，其特点是低血压出现快，应用对症与支持治疗后症状消失也快，不留任何后遗症，对症处理效果很好尚未见有与一过性低血压相关并发症的报道叹在椎体成形操作过程中发生骨水泥渗漏至椎间盘，发生率为30.5%，虽然未引起明确的并发症，但从理论上讲可能会增加相邻椎体骨折的危险性ns-19骨水泥渗漏至椎旁软组织的发生率，据报道为6%-52%，通常没有临床意义，很少引起周围神经压迫症状0'}Hao等}3用这种技术治疗26例椎体血管瘤，术前疼痛在治疗后24-72h获得明显减轻，视觉模拟评分指数从术前7.5士1.5下降至术后1.6士0.7，仅发生3例无症状的椎旁软组织渗漏，术后经3--24个月随访也没有出现与骨水泥渗漏有关的临床症状不少资料报道X21-231，骨质疏松患者接受椎体成形后，将近I0.9%的患者发现邻近骨折的椎体发生新的骨折。这是山于应用椎体成形术后，有骨水泥的椎体强度增加，邻近椎体强度相对降低，增加了活动量，因而导致骨折。在胸腰交界处行椎体成形术，发生邻近椎体骨折的危险性较高有研究表明比使用骨水泥的椎体比未使用骨水泥的椎体发生邻近椎体骨折的可能性明显增加.应用骨水泥后邻近椎体发生骨折的危险性高达63010椎体前侧高度恢复较好的患者，发生邻近椎体骨折的病例较多。治疗发生邻近椎体骨折的方法首选经皮椎体成形术在文献中尚未见经皮椎体成形术治疗邻近椎体骨折后再发生骨折的病例报道。3中度并发症(moderatecomplications)。3.1感染椎体成形术后发生感染的并发症较低一旦发生应尽快处理椎体成形术前应尽司能地排除一切感染源，甚至泌尿系与肺部的感染。治愈感染源后才能确定手术，任何经皮操作技术都有感染的危险性，这是一种可预防或减少其发生并发症的手段感染可导致椎间盘炎或椎体骨髓炎，甚至硬膜外间隙感染有时，骨水泥成为一种感染病灶，需手术消除斟。3.2骨水泥渗漏骨水泥渗漏至硬膜外间隙或椎间孔并不少见，据报道‘气渗漏至硬膜外为32%.其中1.5%在椎间孔.但引起临床症状者相对较少。椎体成形术后不行C丁检查，大多数病例发现不了这种井发症出现临床症状的严重性取决于所渗漏的部位与所渗漏m.的多少_但是.引起人的或两重神经损伤的并发症不足10%。有较大的一组(868例)椎体成形病例巾，发生硬膜外渗漏的IS例，仅有3例有根性摘症状而无脊髓压迫症状27因骨水泥渗漏而发生截瘫并发症的报告较少，据报告仅占0.4%。3.3进针点错误进针点偏离椎弓恨穿过了椎板进人病椎，而不是通过椎弓根，特别是胸椎此处椎弓根较细，可能会发生灾难性的并发症如果渗漏至椎管引起神经压迫症状日仁应行椎管减压治疗‘2应用椎弓根外穿刺时，还有发生腰横动脉损伤出血致腹膜后大血肿的报道例如.Heo等，报道1例经单侧椎弓根外穿刺，行椎体成形治疗A质疏松症引起的I椎体压缩性骨折后，患者出现术侧严重疼痛与感觉障碍.急诊行CT检查发现操作区腹膜后已形成较大血肿.经血管造影确诊为穿刺部位腰横动脉损伤。经介人技术行血管栓塞治疗取得成功.在超声引导下抽出血性液体500ml.随访中神经压迫症状全部消失。4严重并发症(severecomplications)4.1栓塞并发症临床研究表明非33骨水泥渗漏可到腔静脉内、肺内、心脏以及肾脏骨水泥渗漏进人椎旁静脉系统产生右心房栓塞或至肺动脉产生肺动脉栓塞较少见据文献报道，因骨质疏松性压缩性椎体骨折行椎体成形术后发生肺栓塞的危险性为3.5%-23%，水泥渗漏至椎旁静脉引发的栓塞症状与骨水泥的钻稠度有关该渗漏同时还可引起局部血管损伤与根性神经痛骨水泥性肺栓塞(pulmonarycementembolism)是椎体成形术后较少见的并发症.多无明显的临床症状，据报道发生率仅为4.60"/0'-"。其发生概率与椎旁静脉骨水泥渗漏的量有直接关系，与进行椎体成形的椎体数目无关无症状者不需要治疗，有症状者主要表现为胸闷、肺部不适、低血压、呼喊困难等。症状可急性发生，也可延迟发生，严重者可导致死亡、应采用对症治疗:例如吸氧、短期抗凝治疗以及激素应用等对临床症状严重的病例，应及时采用介人治疗l-,Tourtier等0在进行P}P操作过程中发现1例患者骨水泥漏至椎旁静脉系统，术后肺部C'I'检查发现骨水泥栓子移至肺部，造成右肺中叶节段性动脉栓塞。随访中除有轻度缺氧外尚未发现其他症状作者强调，尽管肺栓塞大多数病例是无症状的，但有引起严重并发症甚至死亡的可能，要引起高度重视.4.2心脏穿孔心脏穿孔是罕见的椎体成形术后最严重的井发症，文献中仅有1例报道气心包积血(hemopericardiam)和心包填塞(cardiactamponade)是致死的主要原因门商栓塞已有报道l叹在应用骨水泥过程中因骨水泥栓子造成脑动脉栓塞在进行椎体成形操作过程中有突然死亡的报道经活检证实在肺内有脂肪、骨颗粒和骨水泥栓。5降低并发症的措施术者在操作前要谨慎选择合适的病例，认真复习操作部位的解剖结构，对降低或减少并发症的发生是很重要的_腰椎应选择经椎弓根人路，而胸椎的人点应选择肋椎交界处尽可能避免将骨水泥注八骨皮质下、在注射前应确定骨水泥最佳的=Y}稠性，掌握其特性操作中一旦发现骨水泥渗漏，立即停比注射是有一效的措施。同时.增加应用骨水泥的就稠度以减少渗漏的可能性。另外，通过减少骨水泥的使用量，也能减少渗漏的危险性骨水泥使用帚的适当减少，仍能起到对局部提供稳定性以及达到减轻疼痛的[fl的当椎体后缘骨质不完整、推体存在同椎管凸出的丹块以及椎体后缘骨质的完单胜难以确定时，或者椎管前方有可能危及椎管的时瘤组织时必须先对同后凸出的臀块和位于椎管前力的肿瘤组织块进行治疗前的评估，应放弃椎体成形术的操作，而应该利用球囊扩张恢复椎体高度，并形成空腔再允填骨水泥‘即经皮后凸成形术(percutanouska-phoplaalvPhP)=根据ha印。一的临床研究结果表明〕l:向后凸人锥管的骨块应用F'hP技术可拌起前侧F陷的终板，肾块可发生同前移位而达到骨块复位二行PhP操作没有发现骨块继续回后移位的现象也有不少资料表明:因创伤、病理性骨折以及椎体后缘骨质有破坏时.选用PhP技术在骨水泥外渗与栓塞等力一面的并发症，明显低于PVP技术He。等<}经解剖学研究发现，腰段行椎弓根外穿刺的安全区位于椎弓根外中心水平线稍卜为一经此点穿刺可避免腰横动脉损伤并发症。为了及时发现或减少操作过程中发生骨水泥渗漏，防止进针点穿刺发十错误，不少作者主张在具有高分辨率的双平面Y线引寻卜进行操作还有作者主张在CT引导卜进行操作川因为，即使有很少量的骨水泥渗漏一也能在C'1'引导操作时被发现在影像学引导下进行穿刺操作，可大大降低因穿刺点失误或骨水泥渗漏所致的并发症当骨水泥进入椎体前2/3或当骨水泥均匀地分布在卜厂终板之间时应停止注射研究表明红“，骨水泥充盈的程度以及骨水泥渗漏与疼痛减轻之间没有明显关系，一般认为，注射2.5--12ml骨水泥，就能对骨折椎体形成适当的充盈，达到减轻疼痛的目的、但是.使操作复杂化、延长了操作时问以及增加了射线量是其不足之处对于椎体成形术后发生冉骨折的预防，有学者u主张应用特v:帕肤(teripatatide，这是一种重组副甲状腺素.是近年来用于治疗骨质疏松的药物.具有增加骨质量、提高骨骼强度、刺激n母细胞增生以及延长骨母细胞存活期的作用，可预防和降低骨质疏松骨折的危险性。治疗3个月后，临床可观察到椎体骨密度显著上长.视觉模拟评分疼痛指数明显降低，临床症状改善根据用的体会，要达到防止椎体成形术后再骨折的口的，临床用药至少半年才能凑效。6结论」丹质疏松性椎体压缩性骨折是一种常见病自从椎体成形术用于治疗该病以来，取得较满意的效果，在治疗中已发挥了重要的作用，已成为主要的治疗方法但该项技术有一定并发症，轻者发生局部刺激疼痛，重者有发生心、肺性塞甚至死亡的可能.因此要提高对该项技术发生并发症的认识与警惕陛，严格掌握该项技术的适应证;并加强对开发症的防范，谨慎操作和及时处置，重视治疗后的随访工作，把与治疗相关的并发症降低到最低限度。参考文献 Galibert P,Deramond H,Rosat P. 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