Centerpiece钢板在颈椎单开门术中应用价值

多节段的颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症(ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL)及颈椎椎管狭窄症对脊柱外科医生仍然是个有挑战性的课题，颈椎后路开门椎管扩大成形术，是由日本学者Hirabayashi发明设计一种手术方式，自从广泛应用于临床，并取得良好疗效以来，目前基本已成为上述疾病治疗的首选方法。术式分为双开门及单开门，临床中大多采用单开门术式开门后椎板固定方式为此术式的关键要点，传统单开门术后应用钢丝或10号丝线固定门轴侧椎板。尽管上述技术临床上有取得良好治疗结果的报道，但是仍然存在铰链侧减压不够彻底，术后由于缝线的拉伸、切割甚至断裂容易出现再关门及椎板内陷出现神经脊髓损伤等一系列并发症。随着医疗器械的发展，颈椎后路微型钦板的出现解决了传统单开门椎板成形术后的固定方式上的缺陷。笔者自2009年12月至2071年8月，应用枢法模公司Centerpiece钢板固定颈椎单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病巧例，比较同期采用传统单开门椎板成形术的17例患者，相对取得更满意的疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组32例，均获完整随访，术后平均随访12.5个月(10-30个月)。其中内固定组男8例，女7例;年龄4973岁，平均(59.5士6.7岁。丝线缝合固定组(B组)17例，男9例，女8例;年龄5676岁，平均(61.3士5.3)岁。手术减压范围为C3-C，术中内固定采用Centerpiece钢板固定门轴侧椎板，固定节段为Cs}Cs}C}。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1.1.2手术方式1.2.1 A组患者麻醉实施成功后取俯卧位，头置于头架上颈部呈稍屈曲位，常规消毒、铺巾。自发际向T棘突作后正中切口约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，用骨膜剥离器依次将椎旁肌作骨膜下剥离椎板牵开器辅助充分显露椎板和棘突。术中用C形臂透视定位并确定C:椎体，用骨钳咬除C3-T:上1/3棘突，以左侧椎板作为开门侧，右侧作为铰链侧。用磨钻在椎板外缘开窗，将左侧椎板掀起推向右侧，左侧椎板掀起1015mm在Cs,Cs和C:开窗侧椎板和侧块间各放置1枚Centerpiece单开门钢板，螺钉固定。C形臂X线透视下示内固定位置良好。大量生理盐水冲洗伤口，开门侧放置明胶海绵。放置引流管1根后，用可吸收线重建C:椎旁肌群起始处，并逐层缝合(手术内固定器械由美国枢法模公司提供Centerpiece钢板。1.2.2B组患者麻醉实施成功后取俯卧位，头置于头架上颈部呈稍屈曲位，常规消毒、铺巾。自发际向T，棘突作后正中切日约，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，用骨膜剥离器依次将椎旁肌作骨膜下剥离。椎板牵开器辅助充分显露椎板和棘突。术中用C形臂X线透视定位并确定C:椎体，用骨钳咬除C}-T:上1/3棘突，以左侧椎板作为开门侧，右侧作为铰链侧。用磨钻在椎板外缘开窗，将左侧椎板掀起推向右侧，左侧椎板掀起约10mm.使用10号丝线将椎板固定在门轴侧的小关节囊和椎旁肌上。大量生理盐水冲洗伤口，开门侧放置明胶海绵放置引流管1根后，用可吸收线重建C:椎旁肌群起始处，并逐层缝合1.2.3术后处理术后常规应用抗生素预防感染、止血等对症治疗，引流管在术后2448h内拔除，拔管后允许患者佩戴颈围保护下早期开始下床活动。1.4观察项目及方法1.4.1一般情况观察包括手术时间及出血量。1.4.2神经功能改善情况观察测定所有患者术前及术后6个月JOA评分，采用日本骨科协会(JOA)17分法进行评分，并计算神经功能改善率:改善率=[(术后JOA评分一术前Jt)评分)/(17一术前JOA评分)}xl00%1.4.3椎管减压情况评价测定患者术前及术后6个月CT上椎管矢状径(AP)y减压效果采用术前及术后}T检查测量:}P值来评价。1.4.4颈椎活动度的观察测定术前及术后6个月颈椎活动度,_I盗OM的测量:采用11}i}hituzi方法2。测量过屈位时C:与(a:椎体后缘连线的夹角为。1，过伸位时的夹角为。2"RO1M角cx=cx1+c}21.4.5颈椎轴性症状(}S)的观察根据曾岩等3标准，按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将AS分为优、良、可、差4个等级，其中优和良者定为无轴性症状，可或差者为有轴性症状，计算其发生率1.5统计学处理使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，对两组患者的JOA评分、颈椎活动度(PROM)，椎管矢状径(AP)、手术时间、术中失血量等比较采用配对:检验，两组颈椎轴性症状发土率口J比较采用丫检验，以I'<0.05为差异有统计学意义万2结果2.1两组患者一般情况的比较全部患者乎，术后切口愈合良好，无神经及脊髓损伤等并发症发生术后随访无再关门及钢板螺钉松动的异常情况。两组乎术时间、出血量比较差异无统计学意义(见表2)。2.2神经功能改善情况观察本组患者神经症状均有不同程度改善，手术前后T评分见表3，两组患者术后JO评分较术前明显改善(P<0.05)，两组术后评分差异有统计学意义。2.3椎管减压情况及颈椎活动度观察复查`MRI及颈椎CT见椎管容积明显扩大，术后6个月CT复查见门轴侧全部骨性愈合二两组椎管矢状径术后较术前均有明显改善(P<0.05)，两组术后比较差异有统计学意义(Y<0.05)颈椎活动度A组手术前后差异无统计学意义(P>0.05),B组术手前后差异有统计学意义(P<0.05)，见表42.4轴性症状情况根据曾岩等3标准，两组术后轴性症状发生率差异明显,A组优5例，良7例，可1例，差1例发土率13.333ark:B组优5例良4例，例斧3例，人S发生率47.0588%r两组比较差异有统计学意义丫=4.2188,P<0.05卜典型病例手术前后影像学资料见图1。3讨论3.1脊髓型颈椎病发病机制脊髓型颈椎病的病因是由于颈椎椎间盘突出、颈椎椎体后缘骨质增生等致压物压迫脊髓或脊髓的滋养血管导致颈髓缺1I11造成脊髓功能障碍的疾病。临床表现为:颈肩部及上肢麻木刺痛下肢无力或瞒步态等。颈髓受压的部位和受压程度决定了患者临床症状的轻重皮质脊髓束位于脊髓前方，支配骨鼠腰、胸、颈在皮质脊髓束中由外向内排列，因此颈髓前方受压时，运动障碍出现的顺序为先下肢后上肢临床症状首光为步态瞒珊，逐渐加重为肌张力增高，最后表现为痉挛性瘫痪脊髓丘脑束在脊髓的后方，依据它在脊髓内排列顺序，当脊髓后方受压时，临床症状也是先下肢后上肢，首先下肢麻木，逐渐向近端发展。颈椎VICI不但能显示颈髓受压部位及严重程度，还能发现脊髓内是否存在高信号，脊髓是否有部分不可逆性损伤须椎CT二维重建可以帮助我们了解颈椎后缘骨赘情况及后纵韧带骨化情况只有在临床症状、体征及影像学资料相符的情况下，才能确诊脊髓型颈椎病。3.2脊髓s;.iJ须椎病的手术时机及原则根据颈椎病自然病史的研究结果显示:70%--80%的脊髓型颈椎病有逐渐加重的特点二因此目前临床上一巳脊髓型颈椎病诊断明确，就应考虑手术治疗_对于手术时机的选择，大多数学者认为应在临床发病后6个月内进行手术)对于1个或2个节段受压的脊髓+u颈椎病，遵循“压迫来自何方一，就从何方减压”的于术治疗原则，大多数选择颈椎前路手术治疗对于3个节-段及3个竹段以卜受压的脊髓型颈椎病，前路手术的并发症高达25%}50%`-颈椎后路手术直接解除来自脊髓后方压迫，改善了脊髓血供;利用颈椎生理前凸的“弓弦”效应，使脊髓向后方漂移，从血减轻脊髓前方的受压，获得治疗效果Sakaur}等s刘此做了长期的对比回顾性研究，表明后人路手术并发症少、疗效满意。早期的颈椎后路手术方式为全椎板切除减压术，通过切除颈椎全椎板来恢复颈椎管容积，解除脊髓压迫但这种方法完全破坏了脊柱后力-肾性及韧带复合体稳定结构，造成术后继发颈椎后凸畸形和瘤痕组织可压迫脊髓造成医源性椎管狭窄以及严重的轴性症状。3.3传统丝线缝合固定法单开门术式缺点上世纪70年代Hiralaa}a5hi等采用开门颈椎管扩一大成形术治疗脊髓型颈椎病，其后该术式得到不断的改进和完善。日前该手术方式广泛用于脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症以及后纵韧带骨化症等，经过长期临床随访观察，其在改善神经功能方面具有确切的效果}-io。目前后路单开门椎管扩大成形术已经成为经典的颈椎后路减压手术方式之一，为临床脊柱外科医师所推崇开门后椎板的传统固定方法是:应用丝线将掀起的椎板缝合固定在“门轴侧”的椎旁肌或小关节囊上该固定方一法的缺点:①固定的牢固性受质疑，术后旱期容易出现“再关门”似5%}34%)12及椎板移位内陷导致脊髓受压二②术后患者颈部需长时间颈围领制动，造成颈后部肌肉粘连和萎缩，颈部曲度的丢失和活动度下降等综合因素导致术后多出现颈部慢性疼痛等表现的轴性症状‘3。③缝线悬吊固定容易损伤支配椎旁肌或小关节囊颈后神经及其分支，是造成术后须部肌肉疼痛、痉挛等轴性症状的原因之一。④由于丝线固定作用有限，门轴侧可能存在微动，导致门轴侧骨折不愈合，远期发生“再关门”概率较大3.4颈后路单开门椎板成形加Centerpiece钢板内固定术式的优点Centerpiece钢板撑脚架和椎板架的设计使术中钢板的固定简单安全通过钢板的连接，即刻使开门侧椎板同该侧侧快形成稳定的桥接结构，对开门侧形成真正的刚性支撑，有效防止术后阵关门现象。钢板的桥接结构恢复了椎管的完整性.明显减少术后因瘫痕回缩椎管内造成再次椎管狭窄的发生概率。同时通过钢板的固定杜绝了门轴侧的微动，有利于门轴侧的骨性愈合手术中有时由于门轴侧磨钻磨的过深，容易造成门轴侧完全骨折，应用丝线缝合固定，很容易造成椎板内陷，脊髓损伤;而应用Centerpiece钢板固定后则无须担心椎板内陷等并发症。另外相对于传统丝线固定的单开门方法，应用Centerpiece固定后椎板的开门角度可以明显加大，能更好的恢复椎管容积及减轻脊髓受压情况。由于在颈部的屈伸和旋转等活动时，钢板及螺钉无需而承受额外的应力，螺钉只要能对钢板位置起固定作用就行了，因此单皮质螺钉固定强度就足够，不需要穿透双层骨皮质，整个内固定安装过程都在椎管外进行操作，损伤脊髓、神经根以及椎动脉损伤的风险较小，极大提高了乎术的安全性。另外颈部轴性症状的严重程度和颈椎曲度大小密切相关，轴性症状重的颈椎曲度较小。应用Centerpiece固定的患者术后只需颈围保护制动4周，待颈后路切开软组织愈合后即可指导患者开始颈后伸肌功能锻炼，明显的降低了肌肉萎缩及粘连，有利于患者早日恢复正常颈椎屈伸活动度，有效保持了颈椎原有生理曲度，极大降低了因颈椎曲度变小而使颈后肌群处于张力状态引起疼痛、痉挛等临床轴性症状的发生率。总之，颈椎管扩大成形加Centerpiece钦板固定术和传统缝线悬吊术式比较，该术式操作安全简便，固定牢靠，椎管容积恢复较好，患者术后早期就能开始颈后伸肌功能锻炼，轴性症状较少，是一项理想的治疗脊髓型颈椎病的手术方式。但Centerpiece钦板价格较高，在一定程度上增加了患者的经济负担，因此临床上仍应根据患者的个人经济能力和要求来选择合适的手术方案。本组病例虽取得了理想的短期临床疗效，但平均随访时间只有13个月，远期Cen-terpiece钦板是否会发生松动，移位及疲劳断裂而造成再关门或机械性的脊髓损伤仍需作进一步临床随访，以观远期疗效。参考文献 Hirabayashi K,Miyakawa J,Satomi K. 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