手法闭合复位结合MIPPO技术治疗胫骨骨折56例临床研究

经皮间接复位的生物学固定新技术和理念的应用，使骨科手术越来越简单，创伤越来越小，治疗效果越来越好。自2007年3月至2010年12月，笔者将传统的手法闭合复位技术与MIPPO技术相结合，治疗胫骨中__巨段、中下段骨折56例，获得满意效果，报告如下。1临床资料本组56例，男39例，女17例;年龄2267岁，平均41.3岁;左侧25例，右侧31例;车祸伤22例;摔伤34例。骨折部位:胫骨中上段巧例，中下段41例。均为闭合性骨折。39例合并胖骨(或外躁)骨折。受伤至手术时间1}6d，平均2.5d。骨折类型按AO分型:A型24例，B型23例，C型9例。2治疗方法采用腰麻或硬膜外麻醉。合并排骨骨折且骨折位于中下段外躁上10cm以内者，先予切开复位钢板内固定，以恢复小腿的生理长度，增加躁关节稳定性，以利于进一步胫骨的复位;排骨中上段骨折则无须内固定。2.1胫骨中上段骨折根据骨折的移位方向，先行拔伸牵引、按正等方法进行闭合复位，纠正成角、旋转和短缩畸形，C形臂X线机透视确认达到功能对位要求。自Gerd}}结节向下向前作一弧形切口长3-4cm，于骨膜外胫前肌与胫骨之间开通隧道，将Golf锁定钢板紧贴骨膜向远端插人，于钢板远端做一长3}4cm前外侧小切口以引导钢板准确插人，调整接骨板上下前后位置，并再次确定骨折对位满意后，远、近端各以4}5枚螺钉固定。当钢板与骨干间隙较大时，可先用1枚普通拉力螺钉使钢板与骨干更好的敷贴，然后安装其余锁定螺钉固定。再次透视见骨折复位、钢板及螺钉位置良好，缝合切口，损伤能量高、肿胀明显者，须放置引流管。2.2胫骨中下段骨折根据骨折的移位方向，通过拔伸牵引、按正等方法，纠正短缩、成角和侧方移位。C形臂X线机透视见复位满意后，于内躁表面做一长2}3cm斜行切口，切开深筋膜和骨膜，用骨膜剥离器自下而上在骨膜深面进行分离，形成一隧道。将选定好长度的胫骨远端内侧解剖锁定钢板经此隧道置于骨膜表面，用克氏针临时固定，C形臂X线机透视钢板位置长度满意后，通过内躁表面的斜行切口往胫骨远端拧人4}5枚锁定螺钉。皮肤外放置一同样长度的钢板做对照，在骨折近端的钢板螺孔处皮肤做4}5个长约0.6cm切口，通过此小切口安装锁定套筒，钻孔测深后拧人锁定螺钉固定。出现骨干与接骨板间隙较大时，可使用拉力加压装置使接骨板与骨干更好的贴近，然后应用螺钉固定。再次透视见骨折复位、钢板及螺钉位置良好，缝合切口。2.3术后处理术后无须石膏托外固定。常规应用抗生素2d，术后第2天行膝、躁关节功能锻炼，并继续将患肢抬高，肿胀明显者以20%甘露醇脱水消肿。术后1.5个月开始患肢进行部分负重锻炼，术后3-4个月开始下地行走。3结果56例患者手术时间平均46min，术后X线片显示骨折复位满意，所有钢板螺钉位置良好。未出现骨筋膜室综合征，切口均I期愈合，无表浅或深层感染。56例患者均获随访，时间8}23个月，平均14.2个月。未出现钢板及螺钉松动、断裂及骨折再移位等现象。1例发生骨折延迟愈合，重新切开复位，修整骨折断端，扩大接触面，同时进行骼骨松质骨条移植，继续用钢板固定至骨折愈合;其余55例患者骨折在术后1520周愈合，无延迟愈合和不愈合。术后4}6个月均下地行走，7个月后行走无踱行，膝、躁关节功能与伤前一致且双下肢对称。按照Johner-ruhs功能评定标准(见表1),15例胫骨中上段骨折，优11例，良3例，中1例;41例胫骨中下段骨折，优35例，良6例。典型病例见图1-2。4讨论胫骨骨折是临床上常见的骨折，对于胫骨中上段、中下段骨折，笔者以往的临床实践体会到，采用髓内钉固定会带来手术操作的困难和固定强度不足。胫骨中上段骨折，使用髓内钉固定，在插人髓内钉时，常常会使骨折近端部分向前翘起，导致骨折进一步移位或骨折复位不佳;胫骨中下段骨折，因骨折远端髓腔较宽大，髓内钉无法起到内夹板的作用，常常出现骨折复位不佳，且骨折固定不够稳定，骨折远端部分发生摇摆，容易导致骨不连的发生。因此，对于胫骨中上段和中下段骨折，笔者认为采用钢板固定更为适合。胫骨骨折由于其部位特殊、血‘运较差、软组织覆盖少，伤后易造成局部血运障碍而导致骨折的不愈合或延迟愈合，且有部分是高能量损伤，常伴有严重的皮肤、皮下、肌肉等软组织损伤。传统的开放复位、普通钢板螺钉内固定，由于手术创伤大，会进一步加重了软组织的损伤及骨折端的血运破坏，术后易发生皮肤坏死，导致伤口感染及钢板外露，许多情况下迫使医生推迟手术时间，待到肿胀消退、软组织条件允许时再行手术来处理。而MIPPO技术结合了微创技术和桥接式技术，可以避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，保护了骨折端周围的血运及软组织，减少了手术创伤，为骨折愈合提供良好的生物学环境，有利于骨折愈合，减少伤日感染及皮肤坏死的风险。故近年来很多学者都主张使用MIPPO技术治疗取代常规的切开复位钢板螺钉固定。本组病例中均未发生皮肤坏死、骨外露骨感染，除1例骨折延迟愈合以外，其余全部顺利愈合。应用MIPPO技术治疗骨折，手术操作中一个重要的步骤就是骨折的间接复位。间接复位是使用专用操作器械，在骨膜外使用，或者钢板和器械联合应用牵引骨折的远近两端，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折端得以复位。而笔者在施行MIPPO手术时，将中医传统的正骨手法，运用于骨折的闭合复位中，使骨折达到有效的复位，这样便减少了手术器械的使用及其对软组织的干扰，更加简化了手术的步骤，也减少了手术操作时间。本组56例患者，治疗时均是先行手法闭合复位，透视满意后即行钢板插人固定，如果在使用钢板螺钉固定操作过程中骨折发生移位，仍可运用正骨手法调整骨折对位。采用本方法治疗胫骨,A·折，刚开始时乎术时间约为1h，以后随着操作越来越熟练，手术时间越来越短，最少的仅需20min即可完成整个手术。本方法将传统正骨方法和现代骨科最新的内固定理念与方法有机地融为一体，结合了中西医两种方法的优点，减少了手术操作时间.既将手术的创伤降到了最小，保证了手术的安全，又使骨折得到坚强固定，能够保证下肢早期功能活动，体现了中西医结合的优势，也符合中国接A学倡导的融汇中西、取长补短、不断创新的精神c,-s，同时也符合日前骨科、外科领域微创治疗的总趋势。参考文献     Johner R,Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1983,(178):7-25.    李高舜,叶招明,陈永志. 应用损伤控制骨科治疗复合伤中的胫骨上段粉碎骨折[J].中国骨伤,2011,(07):600-602.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.07.019.    陈华,罗从风,宋飒. 微创内固定术治疗复杂胫骨干骨折[J].中国骨伤,2008,(02):147-148.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2008.02.033.    Zura RD,Browne JA. Current concepts in locked plating[J].Journal of Surgical Orthopaedic Advance,2006,(03):17.    Leunig M,Hertel R,Siebenrock KA. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures[J].Clinical Orthopaedics,2000.7214.    金鸿宾. 与时俱进开拓创新努力推动中国接骨学不断发展[J].中国骨伤,2003,(01):1-3.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2003.01.001.    金鸿宾. 中国接骨学的走势和前景[J].中国骨伤,2005,(02):65-67.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2005.02.001.    董福慧. 微创骨伤科技术的制高点[J].中国骨伤,2006,(01):122-124.    戴克戎. 微创外科理念的形成与发展[J].中华创伤杂志,2005,(01):18-20.doi:10.3760/j:issn:1001-8050.2005.01.006.