改良Nirschl术式治疗顽固性肱骨外上髁炎

胧骨外上骸炎是临床常见疾病，长期反复用力做肘腕部活动使肪骨外上骸部位劳损，附着在肘关节部位的一些肌腿和软组织发生部分性纤维撕裂或损伤，临床表现以外上骸部位疼痛为主，患肢休息制动、抗炎止痛药物应用、局部封闭、针刀和手法推拿等在多数患者可取得疗效‘州。部分患者经长期保守治疗不能取得良好疗效，针对此类症状较顽固病例可行手术治疗，2009年3月至2011年1月，采用改良Nirschl-5术式治疗单纯顽固性肮骨外上裸炎21例，疗效满意，现报告如下。1临床资料本组21例(21肘)，男8例，女13例;年龄25-59岁，平均(48.3土13.4)岁;优势侧16例，非优势侧5例。职业为家庭主妇7例，体力劳动者5例，办公室工作人员4例，其他职业5例。发病时间8一33个月，平均(17.1土7.7)个月，发病原因均排除外伤性因素。21例均明确诊断为单纯肪骨外上裸炎，排除同时并发挠管综合征、肘关节不稳定、服骨小头剥脱性骨软骨炎等病例。所有病例经过长期多种保守方法治疗症状无明显好转，保守治疗方法包括发病早期进行休息制动、冰敷、非+<体类抗炎药物应用、推拿按摩等，后期接受多次痛点封闭、小针刀等治疗，所有病例经过多次痛点封闭或2次以上小针刀治疗。2治疗方法臂丛神经阻滞麻醉或全麻后患者取仰卧位患肩垫高，患肢驱血并止血带充气后屈肘900置于胸前:以胧骨外上裸为中心行长Scm弧形切日，切开深筋膜并向两侧牵开，暴露脑骨外上裸和挠侧腕长伸肌起点和指总伸肌起点，自肪骨外上散顶点后近侧即挠侧腕长伸肌止点后沿骨皮质向顶点前下分离，自此部位向远端辨识挠侧腕长伸肌和指总伸肌间隙并向两侧分离。向两侧牵开暴露其深部侥侧腕短伸肌键起点部分，自外上骸顶点前部向远端沿挠侧副韧带起点的表浅部位剥离挠侧腕短伸肌健直至正常外观肌健为止，切除变性肌腿。外上骸部位有骨赘时予以剔除直至暴露渗血的松质骨，病变蔓延至指总伸肌腿起点时同时将病变组织骚刮剔除，采用Nirschl骚刮术对疑似变性组织进行刮除。存在明显挠侧腕短伸肌键断裂并病变波及指总伸肌者，将肌健残端向远端与两侧和深部关节囊进行适度分离以部分游离残端。于外上裸前部关节囊后侧中心部位打人锚钉，尾线缝合挠侧腕短伸肌残端和指总伸肌边缘，缝合挠侧腕长伸肌和指总伸肌筋膜(见图1)。术后常规应用抗生素48h预防感染，切口部位冰敷Za，复查x线片确定锚钉位置和外上解骨质剔除情况。石膏托行肘关节制动1周后开始肘部力量和活动度锻炼，腕关节制动2周后行手部和腕部活动度和力量锻炼及正常日常活动。3结果3.1疗效评定方法按照Ver-haar网球肘评定标准对疗效进行评价:优，外上骸疼痛完全缓解，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛，外上盟疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，患者对治疗结果满意，没有或感到握力上有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛;可，用力活动后外上解感到不舒服，但与治疗前相比要好，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻微或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛;差，外上裸的疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感觉明显握力下降。3.2治疗结果本组失访4例，17例获得随访，时间1322个月，平均16.3个月，无肘关节不稳定等并发症出现按Verhaa:网球肘评价标准:优15例，良2例，其中1例术后随访用力活动后出现疼痛，外上裸疼痛偶尔发生;1例随访握力轻微下降。此2例腕关节背伸时均无诱发疼痛。4讨论4.1病因病理胧骨外上解炎是临床常见病，其发病率较高，集中发病于4554岁人群，男女患病率相当，肘腕关节反复活动是外上躁炎的主要致病因素6。肪骨外上裸炎起初被描述为炎症性过程，现多认为挠侧腕短伸肌健起点部位退变变性为其发病原因，退变变性体现为因过劳引起的挠侧腕短伸肌腿反复的微小撕裂，部分患者指总伸肌键起点可同时受累，挠侧腕长伸肌和尺侧腕伸肌极少受累。4.2诊断和鉴别诊断外上骸部位疼痛是肪骨外上盟炎的主要症状，外上骸顶点前部压痛明显，痛点局限，抗阻力伸腕时疼痛明显加重，可伴有向前臂放射，持续症状会导致伸腕力量和手部握力下降，影响日常生活、工作。挠管综合征、肪挠关节炎、肚骨小头剥脱性骨软骨炎等疾病可误诊为肪骨外上裸炎，尤其是挠管综合征。挠管综合征痛点集中于外上裸以远3-4cm处，中指抗阻力伸直可产生疼痛，有的可同时并发挠管综合征和外上盟炎，体格检查时要注意和健侧对比。针对并发挠管综合征患者单纯行挠侧腕短伸肌键的清理手术不能取得满意疗效。4.3病例选择胧骨外上骸炎非手术治疗成功率很高，早期治疗包括休息制动、冰敷、非+<体类药物应用、推拿等，这些虽可改善症状，但并不能改变局部组织的病理状态。疼痛症状较明显的患者可应用局部类固醇药物封闭，但反复注射可导致局部组织强度减弱并延缓治愈过程。体外震波、电离子透人疗法等远期疗效仍存在争议。小针刀疗法以其微创并针对发病部位直接作用的特点在临床上得到广泛应用，其原理可理解为人为地进行损伤以激发炎症反应诱导愈合，但同样存在较高复发率。本组中多个病例经过2次以上小针刀治疗，术中均发现外上骸起点部位肌健不同程度的撕裂。手术治疗可以直接切除病变组织，Nirschl等[[5]认为其指征可定为疼痛严重影响日常生活并且疼痛部位明确为挠侧腕短伸肌和指总伸肌部位，经非手术治疗6个月或更长时间不缓解。笔者同样将此指征定为手术病例选择的标准，因此本组均为经过长期保守治疗疗效不佳病例，术前均经过仔细检查以排除其他并发疾病，确定单发脑骨外上骸炎也是手术治疗高优良率的前提。4.4手术要点本术式关键是认识到挠侧腕短伸肌位于挠侧腕长伸肌深面，对挠侧腕短伸肌肌健的合理暴露和病变组织的准确清除。挠侧腕短伸肌起点位于肪骨外上裸前侧面，走行于挠侧腕长伸肌和指总伸肌之下，而指总伸肌起点位于肪骨外上裸及其以远和后部，术中必须向两侧分离挠侧腕长伸肌和指总伸肌以显露挠侧腕短伸肌起点。应辨识挠侧腕长伸肌起点部位的伸肌健膜，平行于键膜方向切开后向近端锐性剥离挠侧腕长伸肌起点，向远侧拉开指总伸肌后可完全暴露挠侧腕短伸肌起点。发生病变的肌腿组织多发灰、水肿，经过多次封闭治疗或小针刀治疗的患者病变部位可能发生部分或完全的撕裂。对于明显变性组织可予以切除，疑似变性组织可采用Nirschl骚刮术进行刮除。笔者对部分指总伸肌受累患者同样进行了指总伸肌变性组织的刮除处理，同时行残端游离松解后应用锚钉固定于外上解偏前部位。向远端剥离肌键时注意保护挠侧关节囊，避免进人关节腔，以防止关节液渗出刺激肌键残端或形成滑液囊肿。挠侧副韧带尺侧束走行于指总伸肌深面偏尺侧部位，因此术中应避免向指总伸肌健的尺侧深部剥离以防损伤侧副韧带尺侧束。总之，改良Nirschl术式治疗单纯顽固性肪骨外上骸炎，其疗效确切，但临床上仍可见到术后复发患者，最常见原因是术前病例选择不合适，患者并非单纯挠侧腕短伸肌和指总伸肌受累，术中没有准确确定病变肌键部位并进行彻底清除，因此其治疗关键在于对病例的合适选择和病变组织的准确清除。参考文献　　宋世锋,肖海涛. 封闭与微创手术治疗网球肘的疗效观察[J].中国骨伤,2007,(03):188-189.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2007.03.024.　　胡思进,陈永向,罗进林. 铍针加手法治疗肱骨外上髁炎的疗效观察[J].中医正骨,2008,(03):10-11.doi:10.3969/j.issn.1001-6015.2008.03.005.　　傅瑞阳,王娅玲,顾钟忠. 旋后牵伸法治疗肱骨外上髁炎临床观察[J].中国骨伤,2009,(02):102-103.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.02.006.　　杨道银,唐中尧,杨陈一. 改良小针刀治疗顽固性肱骨外上髁炎[J].中国骨伤,2007,(07):469.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2007.07.038.　　Nirschl RP,Ashman ES. Elbow tendinopathy and tennis elbow[J].Clinics in Sports Medicine,2003.813-836.　　Shiri R,Viikari-Juntura E,Varonen H. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis:a population study[J].American Journal of Epidemiology,2006,(11):1065-1074.