Stoppa入路结合后方经皮钢板固定治疗C型骨盆骨折

　　随着现代人们出行的次数增多，交通事故亦逐渐增多，骨盆的高能量损伤口趋多见且有加重的趋势。以往对骨盆骨折采取保守治疗，不稳定骨盆骨折(C型)致死致残率高，一直是临床处理中的重点和难点问题川。笔者2009年6月至2011年7月采用Stoppa人路重建钢板固定骨盆前环骨折结合后方经皮重建锁定钢板固定骨盆后环骨折的技术治疗C型骨盆骨折16例，疗效满意，现报告如下。　　1临床资料　　本组16例，男11例，女5例;年龄22-59岁，平均38.8岁。致伤原因:交通伤9例，高处坠落伤5例，挤压伤2例。合并血气胸、颅脑损伤3例，腰骸神经损伤2例，多部位骨折6例。按照Tile骨盆骨折分型:C1型10例，C2型4例，C3型2例。按解剖分型:骨盆前环结构均为高位、中位耻骨支骨折，合并-iE骨联合损伤2例、对侧耻骨支骨折5例;骨盆后环结构均为不稳定骸骨骨折。骸骨骨折按照Denis-z-分型:I区6例，11区8例，111区2例。术前进行了骨盆前后位X线摄片及骨盆CT扫描及三维重建。存在垂直移位骨盆骨折患者进行大重量(1520kg)股骨裸上牵引复位，以利于术中复位。受伤至手术时间为2-9d，平均为4d-2治疗方法采用全身麻醉，取仰卧位，Stoppa人路重建钢板固定骨盆前环骨折，然后取俯卧位，后方经皮锁定重建钢板固定骨盆后环骨折。　　2.1Stoppa人路重建钢板固定骨盆前环骨折术者站于对侧，耻骨联合上缘2cm，在两侧腹股沟管外沟之间，切开皮肤、皮下后纵劈腹白线，部分切开患侧腹直肌止点，向两侧拉开腹直肌，伤侧一并将下腹壁肌和骼外血管、股神经及骼腰肌拉向前外，腹膜外盆腔脏器拉向后内，即可暴露由耻骨联合至骸骼关节的真骨盆缘全程，骨折复位后，长的弧形骨盆重建钢板，简单弯曲塑形后沿真骨盆缘放置于骨盆内侧，远端固定于耻骨支后方，近端避开髓臼关节区，固定于坐骨大切迹上方的坐骨支撑部(sciaticbuttress),C形臂X线机透视避免螺钉进人关节腔。其中合并有耻骨联合损伤者将钢板跨耻骨联合固定于对侧耻骨支后方;合并有对侧耻骨支骨折者同样方法进行重建钢板固定。闭合切口时耻骨后间隙留置引流管，并修复股直肌止点及前鞘。　　2.2后方经皮重建锁定钢板固定骨盆后环骨折俯卧位，分别于双侧骼后上棘外侧顺骼峪做弧形切口，患侧与健侧分别做4-6cm切口。切开皮肤、皮下组织直至骨膜外，在骨膜外剥离，显露骨折，复位骨折，根据骨折情况选用一块重建锁定钢板，钢板长度以双侧骼骨能够固定3枚以上螺钉为宜。将钢板进行预弯塑形(不必严格解剖塑形)，在患侧将钢板一端通过皮下隧道送到对侧，置于双侧骼骨背侧，以每侧固定2-3枚螺钉为有效固定。神经损伤一般为挫伤，一般不需要处理。冲洗创口，缝合各层，避免残留空腔。　　2.3术后处理引流管留置1-2d，静脉抗生素预防感染1-2d。患者术后第2天即开始床上起坐活动，术后1周扶拐下地活动，6-8周开始部分负重，10-16周完全负重活动。　　3结果　　3.1疗效评估标准骨折复位按照Tometta-3评估标准，根据3个位置的骨盆平片(前后位、人口位和出口位)上的骨折最大移位距离，蕊4mm为优，5-10mm为良，1020mm为中，超过20mm为差。术后功能评定按M句eed-"-评分标准:根据患者疼痛、坐立情况、工作能力、性能力、辅助行走的情况、步态、行走距离等进行评定，其中>>85分为优，7084分为良，5569分为可，<55分为差。　　3.2治疗结果16例患者均获随访，时间4一13个月，平均7.3个月。手术时间80V140min，平均100mino术中出血量200500ml，平均280mloStoppa人路手术切口长5-7cm，平均6cm,骸骼后方切口长4-6cm，平均5cm。骨盆骨折的愈合时间为1216周，平均14周。骨折复位按照Tometta评估标准:优9例，良6例，可1例。术后功能评定按Majeed评分:疼痛24.94士2.20，坐立情况9.1311.44，工作能力13.75士1.44，性能力3.12士0.77，辅助行走的情况10.31士1.15，步态8.75士1.41，行走距离9.13士1.61，总分81.13士8.61;其中优9例，良5例，可2例。并发症包括1例早期负重行走时后方疼痛，经卧床休息延迟负重后缓解;;1例后方手术切口感染，创口换药等处理，未能好转，3个月骨折愈合后拆除内固定。典型病例见图1。4讨论4.1Stoppa人路重建钢板固定骨盆前环骨折耻骨支骨折一般按解剖部位分为耻骨联合旁骨折、耻骨支中部骨折和靠近髓臼的耻骨支高位骨折3种类型一5，保守治疗后以耻骨支高位骨折的临床效果最不满意6一。对于耻骨支骨折的复位标准目前尚缺乏统一认识，许多学者把1cm以上的移位作为手术复位指征f5]。但在C型不稳定的骨盆骨折中，为了能早期活动及防止术后发生再移位，任何类型的前后环损伤均应予固定。Pfannenstiel人路适用于耻骨联合分离及耻骨联合旁及部分耻骨支中部骨折，对于耻骨支高位骨折及部分靠近髓臼的耻骨支中段骨折，为了获得满意暴露并避免螺钉进人关节，通常采用骼腹股沟人路，钢板跨髓臼固定。但该人路手术操作复杂，创伤大，需要解剖股外侧皮神经、骼腰肌、股神经、股血管淋巴管束、腹股沟韧带以及精索或子宫圆韧带等重要结构，因此切口的显露操作较繁琐，时间较长，而且容易损伤重要组织，造成严重的并发症，如术后发生股动脉血栓等。采用Stoppa人路治疗高位耻骨支骨折及部分耻骨支骨折，可简化手术并减少手术创伤。虽然Stoppa人路也采用耻骨联合上缘切口，但与Pfannsentiel人路不同，其深部一直沿真骨盆缘剥离至骸骼关节前方，手术在真骨盆腔内操作，沿真骨盆缘下方放置钢板，钢板只需在一个平面上进行弯曲塑形，跨J-u臼固定耻骨支骨折，操作明显简单。在合并耻骨联合损伤、对侧耻骨支骨折需要同时双侧复位固定时，更能体现其手术切口小、创伤小、操作简单的特点。　　Stoppa人路可以暴露出耻骨联合至骸骼关节的真骨盆缘全程。对耻骨支骨折，可以直视下进行复位，故基本能达到满意复位，同时术中可以采用克氏针进行临时固定，有利于钢板在真骨盆缘的放置及螺钉固定。术中可以清楚显露出闭孔神经、血.管以及骼外血管与闭孔血管的吻合支(死亡冠)。术中注意避免损伤闭孔神经。本组16例患者术中发现11例存在吻合支，均无须进行结扎，钢板在血_管下方通过;术中发现2例吻合支己经断裂，未见出血，给予结扎。　　Stoppa人路虽然也可以采用纵行切口，而且纵行切口在暴露骸骼关节附近、骼骨处螺钉固定方面稍优于横行切口，但是横行切口并不影响术区的暴露及螺钉固定，同时横行切口具有以下优点:①瘫痕隐蔽;②容易暴露出耻骨支高位骨折的骨折端，在直视下进行耻骨支复位及临时克氏针固定，有利于钢板放置及固定;③如遇特殊情况可以对切口向外侧延长。本组16例患者均采用横行切口，获得了满意复位，无手术并发症，随访未发生骨折再移位。　　4.2经皮锁定重建钢板固定不稳定骸骨骨折不稳定J散骨骨折是指骸骨骨折合并邻近组织损伤导致骨盆稳定性不良者。其以往固定方法主要为骸骼空心螺钉固定术和骸骨棒固定术。骸骼螺钉固定术在髓骨骨折中应用较广泛7，但该手术可引起严重的并发症如置钉不当造成马尾神经或骸神经损伤，同时该术术中需要良好的透视设备，同时要求术者有扎实的解音1知识和熟练的操作技术。髓骨棒固定术，由于存在过度加压损伤骸神经同时生物力学稳定性差，目前已经较少应用。经皮跨骸骨骼骨间重建锁定钢板固定术是近年来提出的处理不稳定性骼骨骨折一种新的手术方法。该手术创伤小，手术操作技术简单和安全性好，尤须术中X线透视，是一种值得推荐的骨盆后方微创固定手段其具有以下优点:①重建锁定钢板及螺钉的锁定固定，有内支架的作用，对不稳定性骸骨骨折有维持复位及牢固固定而不产生压缩作用，避免了过度压缩引起神经损伤，故适合髓骨各型骨折;②重建锁定钢板与螺丝钉间的锁定设计，在螺钉固定时仅穿透一侧皮质就能达到有效固定，在手术中可避免在用普通钢板固定时必须穿透皮质对侧引起神经、血管及内脏损伤的并发症;③术中基本不需要透视，避免了医生及患者的X线的暴露;④术中不需要钢板完全贴服，操作简单，手术时间短，损伤小，可减少并发症的发生。　　该固定方式对骸骨骨折固定起着内支架的作用，对其固定的稳定性有待进一步研究〔杜明奎等H采用三维有限元的方法进行分析，比较了LCP,骸骼螺钉、髓骨棒等3种固定方式在骸骨骨折中的稳定性，认为尽管从生物力学性能土来讲LCP稳定性稍逊于骸骼螺钉，但足以满足临床需要。Berbe:等，通过生物力学研究证实骨盆后方张力带接骨板固定稳定性较好。本课题目前也正在新鲜J’体标本对重建锁定钢板固定不稳定性骸骨骨折的生物力学进行研究，有待于确切的生物力学方面的数据及长期、更多病例的临床随访。　　4.3Stoppa人路结合后方经皮钢板固定技术在C型不稳定骨盆骨折中的应用骨盆环由各韧带将髓骨与骸骨连接而成。前环结构是耻骨联合和耻n,F3支，耻骨前支起支撑作用，防止负重时前方骨盆环塌陷;耻骨联合作为坚强的韧带结构，能承受外旋力。后环结构由骸骨、骼骨、髓骼后韧带复合体组成，骸骼后韧带复合体是后方骨盆稳定的最主要因素oT112-10在多项实验中发现，骨盆后方韧带在维持骨盆稳定性方面作用最大，前方结构比以前所认为的作用更大;双腿站立时，骨盆稳定性60%来源于后方结构，40%来源于前方结构。故同时存在垂直不稳定及旋转不稳定的C型骨盆骨折需要同时重建骨盆前环结构和后环结构的完整性，以恢复骨盆的生物力学稳定性。　　C型骨盆骨折手术治疗重点应包括恢复骨盆前环及后环的完整性，纠正畸形;牢靠固定以恢复生物力学的稳定性;早期功能锻炼。在过去20多年间，内固定治疗不稳定骨盆骨折已经成为主要选择，主要是因为内固定有以下优点:可以达到骨盆骨折的解剖复位并能维持复位;在生物力学上比外固定更稳定;允许患者早期活动。同时随着微创理念的发展，如何减少手术创伤、缩短手术时间、降低围手术期并发症，也必须是临床医师要关心的问题。本组患者均采用微创的Stoppa入路重建钢板固定中、高位耻骨支骨折或者复杂、多段、双侧耻骨支骨折，避免了传统骼腹股沟人路切口长、手术时间长、创伤大，需要暴露骼外血管束、骼腰肌和股神经，操作复杂繁琐、易损伤股外侧皮神经等缺点;同时结合后方经皮重建锁定钢板固定不稳定J骸骨骨折，避免了经皮骸骼螺钉固定骸骨骨折术中需反复X线透视、手术操作难度高、学习周期长、易引起血管神经损伤等缺点。　　参考文献　　王海章,吴文元,魏金栋. 旋转与垂直不稳定型骨盆骨折的临床治疗分析[J].中国骨伤,2010,(01):56-57.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.01.018.　　Denis F,Davis S,Comfort T. 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