显微内窥镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症术中并发症原因分析及防治措施

　　1934年Mixter和Barr1{证实腰椎间盘突出是引起腰痛并下肢放射痛的主要原因，并报告了手术治疗方法，之后手术髓核摘除成为经典治疗方法[[2]。但传统手术造成了脊柱结构完整性的破坏，引发了另外一些问题。1997年Smith和Fo厅3〕报道后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopicdisectomy,MED)，之后MED术渐被广泛应用。笔者自2001年10月至2012年1月，共完成MED851例，取得了良好效果，也发现了一些问题，现就MED一些术中并发症的发生原因及防治措施总结报告如下。　　1临床资料　　本组851例，男469例，女382例;年龄16-75岁，平均42.5岁;病程1一18个月，平均3个月突出间隙:L},424例，La.s418例，LSS,409例。病例纳人标准:单纯单间隙腰椎间盘突出症患者，符合以下要求!引:①腰痛、下肢痛，呈典型的腰骸神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。②按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍中至少有2种。③神经根张力试验，如直腿抬高试验或股神经牵拉试验为阳性。④临床症状、体征与CT,MRI或特殊造影一致。病例排除标准:极外侧型腰椎间盘突出症、合并腰椎管狭窄症及马尾神经综合症者、复发型腰椎间盘突出症、高位腰椎间盘突出症和显微内窥下行融合术的患者。　　2治疗方法　　连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，腹部悬空，屈髓屈膝各450。常规定位、建立工作通道，镜下髓核钳清理关节突，椎板表面残余软组织，显示上位椎的椎板下缘、关节突的内侧缘以及附着的黄韧带。用椎板钳咬除部分上位椎板下缘和下位椎板上缘，切除黄韧带，牵开硬脊膜囊及神经根，见到突出的椎间盘，用“L”形钩探查，确信神经根已被牵开，以髓核刀切开纤维环，摘取髓核，至硬膜囊膨胀、恢复搏动，放引流管1根，缝合深筋膜，全层缝合皮下及皮肤。　　3结果　　根据Macnab}5~标准:优424例，无痛、无活动受限;良321例，偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活;可106例，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差0例，疼痛和功能无任何改善。　　总体优良率为87.5%，与开放手术相似。1例因设备故障中转为切开手术，I例术后lld因突发心肌梗塞死亡。2例于术后1h内出现急性硬膜外血肿，其中1例急诊二次行镜下血肿清除扩大减压术，1例症状较轻，床旁拆开缝线延期缝合，2例神经症状均得以恢复。发生硬脊膜损伤28例，发生率3.29}a(28/851)，采用严密缝合，术后3d头高脚低俯卧位，所有患者未发生脑脊液漏，未影响神经功能。神经根不完全切断2例，1例出现第1趾背伸障碍，另1例为足外翻障碍，随访均未恢复，但不影响行走功能。2例马尾神经不完全损伤，尿管放置2周后恢复排尿功能，大便功能未受影响。神经根牵拉损伤38例，发生率4.46%(38/851)，经保守治疗3}6周均恢复。腹膜后血肿1例，经卧床、对症治疗约2周痊愈。　　4讨论　　纵观国内外近10年有关MED的研究报道，绝大多数均报道了MED的优越性6-io，这与目前大多数医院仍采取切开手术的局面形成了尴尬对照，且缺乏远期疗效大宗病例报告。许多医生愿意在行髓核摘除的同时行椎间融合，而且多节段、多Cage的报告呈有增无减的趋势。关于MED的优点这里不多赘述。这里对其一些常见的术中并发症的发生原因及防治措施进行总结分析。　　4.1硬膜脊膜损伤硬脊膜损伤是脊柱外科手术的常见术中并发症，当然也是MED的常见术中并发症。本组发生28例，发生率3.29%。硬脊膜在刚开展MED时常因操作不当而致破裂，甚至在定位时定位针进人过深也可导致损伤。也有发生在放置扩张套管时将第1级套管误插人椎管内造成损伤。但操作熟练后该损伤仍不鲜见，因为术者已度过了学习曲线期，操作速度快了，操作程序简化、粗糙常致其破裂“〕。术中造成硬脊膜损伤最多是发生在咬除椎板和黄韧带时，因未做仔细的分离和显露，造成硬脊膜被撕裂。故精细操作是防止硬脊膜撕裂非常重要的因素。在黄韧带外用椎板钳小心咬除部分椎板及下关节突内缘，再用MED专用“L”形神经剥离器小心剥离，逐渐将黄韧带切除，切不可猛拉硬撕‘z。硬脊膜损伤不会带来严重后果，出现时可暂时用脑棉片或止血纱布压迫封堵，尽量避免吸引器在损伤处吸引，以免将马尾神经吸出。术毕使用可吸收纱布覆盖彻底，不放引流，并严密缝合深筋膜、皮下及皮肤，并按预防脑脊液漏进行处理。　　4.2急性硬膜外血肿椎管内的静脉丛或神经根动静脉在MED术中损伤似乎是难以避免的，只要能确切止血处理不会造成严重后果。但处理不当或遗漏则可能出现急性硬膜外血肿，故也将此类事件归为术中并发症。本组2例出现了急性硬膜外血肿，均发生于术后1h内。患者短时间内出现腰部剧烈疼痛，自觉双下肢疼痛、沉重，渐变为麻木没有知觉，肌力和反射很快消失，并见切口隆起，有鲜血流出，急查MRI发现椎管内血肿，呈T2像高信号，硬脊膜囊遭挤压瘪，不见脑脊液信号。其中1例术中即见大量血液自椎管内涌出，但不是从椎间隙，当时考虑为小静脉破裂，考虑在关闭切口翻身后腹压下降出血会自动停止。但事与愿违，急诊再次人手术室，打开切口，在镜下清理积血块，并扩大开窗范围，重新放置引流管，约4周后下肢感觉、肌力渐恢复。后推测可能为神经根动脉或其他小动脉破裂所致。另1例情况类同，采用床旁打开切口的措施，患者症状随即减轻，感觉、肌力也同时恢复。该并发症虽然发生率较低，但后果严重，及时发现并处理是最有效的措施。　　床旁处理虽有增加感染等风险，但能赢得时间，将神经损害程度降至最低。MED术中出血在术前常难以预料，且出血时止血困难，耗时较多，血泊中操作常是导致一些并发症的重要原因。精湛的镜下止血技术，可有效防止术中出血并减少因出血所致并发症或并发损伤。　　4.3神经根牵拉损伤术中持续的对神经根牵拉会对其造成损伤。MED术因所开窗口较小，当突出物较大时，因显露需要，会对神经根持续有力地牵拉，从而造成损害。术中即能通过内窥清晰观察到神根变形、扭曲、松弛，表面苍白，失去正常时的弹性与张力。本组病例中发生38例，发生率为4.46%。术后主要表现为胫前肌肌力下降，少数为排骨长短肌或小腿三头肌肌力下降。经神经营养、对症治疗多数在3}4周恢复，少数要3个月左右。初同伟等[’“也报道了类似情况，考虑为神经根因术中牵拉等原因造成，神经营养等保守治疗后症状消失。该并发症出现后患者往往心理负担较重，对其正确解释开导尤为重要，特别是术前要做好交待工作。术中操作轻柔，间断放松神经拉钩也可有效预防该并发症。　　4.4神经切割伤传统开放手术神经根损伤也并不鲜见，相反显微内窥镜下神经根切割损伤较少。笔者完成851例手术并没有发生完全神经根切割断裂的事件，可能和显微内窥镜放大倍数高，视野清晰、镜下解剖熟悉、操作娴熟有关。但在剥离牵开神经根时曾发生2例神经根不完损伤，镜下清晰可见断端，所幸仅少部分断裂，术后仅出现部分肌力下降，并未造成肢体功能障碍。虽然没有发生完全损伤的事件，但并不意味不会发生，小心谨慎地剥离黄韧带显露神经根，严禁血泊中操作是防止神经根损伤的重要环节。椎间盘手术实为解放神经根受压的手术，故应以神经根为中心实施手术，在未见到神经根或未妥善保护好之前切不可冒然摘取髓核。另外有2例马尾神经不完全损伤，此损伤系硬脊膜破裂时被助手吸引器吸出1}2根马尾神经所致。患者术后表现为排尿困难，一侧鞍区皮肤感觉减退，经对症、神经营养、留置尿管3周后功能恢复。故术中如发现硬脊膜破裂要及时停止大负压吸引，并用棉片将破口暂时封堵，以求妥当处理。　　4.5腹膜后血肿本组只发生1例，发生于摘取髓核过程中，突然见大量血液自纤维环开窗处涌出，紧急以止血纱布封堵，终止手术，观察数分钟患者血压等生命体征平稳，考虑可能系钳取髓核时髓核进人过深，损伤腰动脉所致。回病房后患者持续腹胀，超声检查证实形成腹膜后血肿。所幸血肿局限，经卧床2周后患者症状消失。严格限制髓核钳深度在3cm,小心谨慎钳取髓核是预防该损伤的惟一方法。　　总之，MED的适应证和禁忌证自该技术诞生以来就有很多争论，总的趋势是被越来越多的脊柱外科医生认同，报告的例数也越来越多，随之出现的并发症也逐渐增多15。笔者认为熟练的镜下止血技巧、小心谨慎的术中操作、及时发现及时处理是防治这些事件的有效措施。　　参考文献　　Mixter WJ,Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal[J].New England Journal of Medicine,1934.210-215.　　Chedid KJ,Chedid MK. The "tract" of history in the treatment of lumbar degenerative disc disease[J].Neurosurgical Focus,2004.E7.　　Foley KT,Smith MM. Microendoscopic discectomy[J].Techniques in Neurosurgery,1997.301-307.　　李盛华,李红专,赵继荣. MED与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的临床比较[J].中国骨伤,2008,(05):349-351.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2008.05.009.　　Macnab I. Negative dise exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1971.891-893.　　周跃,王健,初同伟. 极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗[J].中华骨科杂志,2007,(04):246-249.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2007.04.001.　　袁宏,徐江波,王浩. 显微内窥镜下椎间盘切除术与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,(11):808-811.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2007.11.003.　　银和平,吴一民,李树文. 经椎间孔出口显微内窥镜下手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,(07):489-491.　　Schick U,D(o)hnert J,Richter A. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery:an intraoperative EMG study[J].European Spine Journal,2002,(01):20-26.doi:10.1007/s005860100315.　　Wu X,Zhuang S,Mao Z. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation:surgical technique and outcome in 873 consecutive cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,(23):2689-2694.