C形臂X线引导下针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节突骨关节炎的病例对照研究

　　下腰痛是临床上一种常见的疾病，有相当一部分原因是由于腰椎关节突关节骨关节炎引起，尤其在中老年下腰痛患者中腰椎关节突关节骨关节炎是临床上引起下腰痛的主要原因之一。该病在急性发作时以往常采用卧床休息、佩戴腰围、局部理疗、热敷、针灸、推拿及局部封闭治疗，但除局部封闭治疗有较肯定的疗效外，其他治疗往往疗效不满意，可是传统的局部封闭治疗也存在操作上的不统一，技术水平的不恒定，长期疗效仍不满意等缺点。笔者自2009年7月至2011年6月分别采用C形臂X线透视引导下针刀切断脊神经后内侧支(针刀组，30例)和C形臂X线透视引导下腰椎关节突关节局部封闭(封闭组，30例)治疗腰椎关节突骨关节炎的下腰痛患者60例，所有病例随访半年，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组60例，其中门诊患者49例，住院患者11例;年龄39-73岁，平均61.9岁;病史6-120个月，平均18.9个月。采用随机分组的方法将其分为两组，其中针刀组门诊患者24例，住院患者6例;年龄39-71岁;病史9-120个月封闭组门诊患者25例，住院患者5例;年龄41-73岁;病史6-105个月。60例患者.JOA得分虽均低于18分，但膀眺功能均正常。两组患者治疗前一般资料经统计学处理差异无统计学意义，具有可比性，见表1。　　1.2诊断标准　　1.2.1临床表现疼痛部位以下腰部、臀及髓部为主;下肢可有痉挛性或放射性疼痛，但多只波及膝关节以上;腰部僵直，晨起时严重，活动后减轻;无感觉异常。　　1.2.2主要体征腰椎旁肌肉紧张、僵硬;腰椎后伸时疼痛，前曲时减轻;无神经损害和神经根牵拉体征;直腿抬高试验时nu}",臀部或腰部疼痛。　　1.2.3影像学表现①重度的腰椎关节突关节骨关节炎侧位X线可见关节突关节间隙模糊、骨赘形成和关节突增粗变大②CT扫描显示腰椎关节改变有肾赘形成和关节间隙狭窄不平;关节突增生肥大，并节整体或局部增生肥大;关节囊钙化;上下关节面失去正常咬合关系;关节而软骨下骨骨质疏松或硬化。③MRI检查表现:轻度，软骨基本覆盖关节面，部分区域出现磨损，软骨下骨局部增厚，有骨赘形成;中度，软骨不能完全覆盖关节面，软骨下骨部分裸露、软骨下骨增厚不超过关节面面积的1/2，骨赘形成;重度，软骨大部缺损，可见少量软骨残留痕迹，软骨下骨呈现“象牙样变”，骨赘形成1.3纳人标准符合上述诊断标准;年龄3575岁;病程小于(或等于)10年;如果接受过其他保守治疗的患者需经过半月以上的洗脱期后方可纳人;了解本研究内容，自愿按研究方案接受治疗，并签署知情1司意书。　　1.4排除标准合并腰椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症者;可疑脊柱损伤伴脊髓损伤者、椎体不稳者;腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾患引起的腰痛;患严重的心、肺、脑及血液系统疾病者;治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者;曾经接受腰椎手术治疗和腰椎畸形者1.5治疗方法1.5.1针刀组操作方法①定位:俯卧位，常规消毒铺，于腰椎棘突旁关节突关节压痛点处用0.5%利多卡因针局部麻醉，若疼痛消失则该关节突关节为腰椎关节突源性腰痛的责任关节〕在C形臂X线透视引导下进行局麻阻滞，透视前后位、斜位像确定靶区，靶点位于仁关节突的外侧缘与横突上缘连接点的内下方。②针刀操作:进针刀点一般在通过同序数腰椎棘突中点水平线距后正中线2.5-3.0cm处;使刀口线与后正中线平行，于匕述点位垂自进针刀3}4cm深，抵达后内侧支骨纤维孔处，使针刀沿骨纤维孔横径方向来回松扩，然后转动刀柄，使刀口线与后正中线垂直，切断脊神经后内侧支，用汉章3号针刀在靶区进行切割，铲剥，切割范围包括腰椎关节突副突神经鞘板，切割脊神经后内侧支的数目根据匕述使腰痛症状消失的局麻阻滞关节的数目确定，但一般不超过3支。　　1.5.2封闭组操作方法俯卧位，常规消毒铺巾，在C形臂X线透视引导下于棘突旁关节突关节压痛点处用2%利多卡因针2.5ml、曲安奈德液20ml,甲钻胺针0.5mg和生理盐水5ml的混合液共10ml进行局部注射治疗。　　1.6观察项日与方法分别在治疗前、治疗后12,26周参考日本骨科协会的腰椎JOA评分，对患者治疗前后的症状、体征、ADL(I}常活动受限度)及膀恍功能进行综合评估。根据治疗前后症状、体征及ADL评分计算出改善率，JOA改善率铆治疗后评分一治疗前评分/(17一治疗前评分)]*10.0%.　　1.7统计学处理应用SPSS13.0统计软件，年龄、病史、JOA评分为计量资料，采用t检验进行统计学处理;男女患者人数为计数资料，采用丫检验进行统计学处理。　　2结果　　治疗前后两组JOA评分结果及改善率见表2。治疗1周后两组患者的JOA评分差异有统计学意义(P=0.040<0.05)，针刀组、局封组改善率分别为(58.73士18.20)%,(71.10122.19)%，局封组的改善率优于针刀组。治疗12周后两组患者的JOA评分差异无统计学意义(P=0.569>0.05)，针刀组、局封组改善率分别为(50.09士19.33)%,(48.70118.36)%，两组改善率比较差异无统计学意义;治疗26周后两组患者的JOA评分差异有统计学意义(P=0.000<0.05),针刀组、局封组改善率分别为(48.56士28.24)%,(15.62士11.23)%，针刀组明显优于局封组。　　结果显示两种治疗方法治疗后12周内在镇痛、改善症状、体征和ADL方面均有显著疗效，治疗后1周评估显示封闭组疗效虽优于针刀组，但治疗后12周评估显示针刀组与封闭组疗效已基本相同，而且在治疗后26周评估显示针刀组的疗效已明显优于封闭组。因此，可以得出针刀切断脊神经后内侧支比腰椎关节突关节局部封闭治疗腰椎关节突骨关节炎有更好的半年以上的远期疗效。　　3讨论　　腰椎关节突关节骨关节炎是一种常见的腰椎退行性疾病，其基本的病理特点为关节突关节软骨损伤，关节边缘和关节软骨下骨反应性增生。腰椎关节突关节骨关节炎是临床上引起中老年患者下腰痛的主要原因之一，但常被骨科医师忽略。而且为什么退变性腰椎管狭窄症或腰椎盘突出症患者手术治疗后神经根性疼痛消失，但却常常发生腰部明显的局部疼痛，这种疼痛往往就是与非手术节段存在关节突关节骨关节炎有关。在正常人群中腰椎关节突关节骨关节炎发病率较颈段和胸段高2一3，在腰椎中以La,L:关节突关节最为严重，关节突关节的形态异常与退变性腰椎疾患关系密切。目前该疾病的诊断主要依赖于临床症状、体征及影像学表现，治疗原则在于预防发生及阻止其进展，急性发作时应卧床体息、戴腰围、局部理疗、热敷有利于炎症消退，但往往疗效不满意。相对一般的保守治疗，腰椎关节突关节局部封闭治疗效果较为肯定，可是由于传统的局部封闭治疗仅靠体表和痛点定位，加之操作上的不统一、技术水平的不恒定，治疗的疗效往往与操作者的经验有很大关联且也不恒定。在C形臂X线监视下将麻醉剂与类固醇注人关节囊内，1周的短期疗效较满意5(比针刀组好)，但半年以上的长期疗效却不满意。关节突骨关节炎合并腰椎退行性疾病的外利治疗，通常在部分切除关节突关节的同时，行植骨融合内固定，其治疗效果肯定，但在临床匕患者却较难接受和配合治疗。陈建文等认为脊神经后支支配脊柱的后方结构为混合性神经支，相邻之间有许多交通支，因此阻断脊神经后支，阻断了腰背痛的一部分传导通路，可以起到止痛效果且不会出现腰背部感觉和运动功能丧失。钱金用等7采用腰脊神经后支切断术治疗顽固性腰背痛22例，效果良好，临床观察尚未出现腰背肌萎缩等不良清况。陈跃与陈爱芳等8-9学者通过人体标本的基础研究表明经皮用小针刀能安全切断脊神经后内侧支。此外，CT引导下切断脊神经后内侧支，疗效虽然肯定，但在实际临床操作中由于需要2个部门的协作且操作时辐射量大，过程较繁琐，故不易在临床上推广;而且针刀治疗操作较为简单，在临床上尤其在基层更容易运用和推。因此，在C形臂X线透视引导下切断脊神经后内狈l支治疗腰椎关节源性腰痛，有以下优势:①在C形臂X线透视引导下进行定位、操作，准确性较高，操作易于标准化，基本可以确保经皮用针刀安全地切断脊神经后内侧支，疗效较为肯定，安全性有保障。②治疗微创化，经皮操作，对患者的副损伤小，大大减轻了患者的痛苦及对治疗的恐惧感。③临床实用性强，较之在CT引导下切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节源性腰痛，本治疗方法更容易被患者接受，治疗成本也明显降低，而且在实际的临床工作中也更容易操作和推广。④针刀切断脊神经后内侧支比腰椎关节突关节局部封闭治疗腰椎关节突骨关节炎有更好的远期疗效。　　参考文献　　刘云鹏,刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002.243-244.　　Liwinnek Ga,Warfield Ca. Facet Joint degeneration as a cause of low back pain[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1986,(213):216-222.　　Schwarzer AC,Wang S,Laurent R. The role of the zygapophysial joint in chronic low back pain[J].Australian & New Zealand Journal of Medicine,1992.185.　　Fujiwara A,Lim TH,An HS. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis on segmental flexibility of the lumbar spine[J].Spine,2000.3036-3044.　　王克杰. C形臂透视引导下脊柱注射术[M].北京:人民军医出版社,2008.73-77.　　陈建文,曹道俊,郭强. 选择性腰脊神经后支冷冻治疗腰背痛[J].中国疼痛医学杂志,2001.221-223.　　钱金用,严怀宁,夏中联. 腰神经后支切断术治疗顽固性腰酱痛22例报告[J].颈腰痛杂志,1996.14-15.　　陈跃,吴炳煌. 腰神经后支主干卡压症针刀手术入路研究[J].中国骨伤,2001,(01):25-26.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2001.01.010.　　陈爱芳,孙庆举. 腰神经根与腰神经后支的解剖及其临床意义[J].泰山医学院学报,2008,(02):157-160.doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2008.02.035.　　卢笛,徐卫星,马苟平. 跟痛症的针刀分型论治[J].中国骨伤,2010,(08):616-619.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.08.019.