老年性脊柱结核的特点及保守治疗疗效观察

　　脊柱结核因循环障碍及结核感染引起椎体病变　所致，约占胃·关节结核的50%，受累椎体表现有骨质破坏及坏死，椎体因病变和承重塌陷，危害性很大，特别是对老年人，其致残率及病死率均较高，一些早期发现的简单的脊柱结核可通过药物保守治疗完全治愈现对2008年1月至2010年7月收人我院经保守治疗的36例脊柱结核患者进行f}I顾性分析，报告如下。　　1资料及方法　　1.1临床资料本组36例，男19例，女17例;年龄6085岁，平均73.5岁;病程6个月一5年，平均30个月。主要表现为椎体病变处疼痛、酸胀、活动受限;较少表现出低热、盗汗等结核中毒症状;无肢体疼痛、麻木及瘫痪等。结核病灶位于胸椎12例，胸腰段10例，腰椎14例;单节段21例，多节段15例。X线及CT示椎旁阴影扩大、椎间变窄、椎体骨质破坏，MRI示椎体炎性改变并伴脓肿形成，红细胞沉降率(ESR)20}60mm/h。　　1.2纳人标准①年龄>60岁;②病史、查体、影像学及实验室检查吻合诊断;③患者未合并截瘫，无明显的窦道、脓肿形成;④无脊髓受压及神经功能障碍等;⑤影像学检查示椎体破坏较少，未见较大死骨形成，脊柱稳定性好。　　1.3排除标准①合并截瘫、出现明显窦道、寒性脓肿者;②神经功能受损、脊柱不稳或畸形者;③有脊柱外伤史或脊柱手术史者;④合并有胃肠道疾病、糖尿病及严重的心、肝、肾及血液系统疾病;⑤合并有恶性肿瘤或HIS'病毒感染者。　　1.4治疗方一法化疗方案为联合用药(3HRZE/6-9HRE)，即前3个月异烟脐(INH)、利福平(RFP),毗嗦酞胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)强化治疗，后INH,RFP,EMB巩固治疗6}9个月，疗程为9一12个月用量INH5mg/kg,RFP10mg/kg,EMBl5mg/kg晨起顿服，PZA30m剔kg每日分3次日服。36例患者均给予护肝药物辅助治疗及加强营养支持治疗，其后根据化疗效果调整用药。①本组有22例患者为初治，采用9个月化疗方案(3HRZE/6HRE);②有9例患者为治疗中断或复发，采用12个月化疗方案(3HRZE/9HRE);③有3例耐INH,1例耐RFP，选用左氧氟沙星、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸等，化疗时间巧个月;.1例化疗过程中全身结核中毒症状加重，出现脊髓受压症状，返院接受手术治疗，术后继续化疗9一18个月。　　1.5观察项目与方法①临床症状缓解及结核复发情况;②放射影像:化疗后第王6,12个月复查X线片、CT,MRI以观察病灶变化情况;手术患者术后6一12个月行X线、CT或MRI检查病椎愈合进程和内固定稳定性;③实验室检查:动态检测血常规、血_沉、CRP及肝肾功能等化验指标;④视觉疼痛模拟评分(VAS)-卜总分10分，0分表示没有疼痛，评分越高表示疼痛越剧烈，10分表示无法忍受的疼痛;⑤病灶治愈情况:根据脊柱结核治愈标准{5，评定病灶治愈情况。脊柱结核治愈参照天津医院骨科标准X57全身情况较好，食欲佳，体温不高，血沉正常或接近正常;局部疼痛消失，无脓肿，无窦道;X线片显示基本骨性愈合;起床活动后1年或参加工作半年后仍能保持以上者为治愈。　　1.6统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计分析，治疗前后CRP,ESR,Cobb角及VAS评分以均数士标准差(x士、)表示，治疗前后不同时间段的CRP,ESR值采用方差分析和两两比较q检验，Cobb角及V.4S评分采用单因素配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1临床症状缓解及复发情况36例患者均获随访，时间8一24个月，平均15个月。所有患者经治疗后结核中毒症状明显改善，局部疼痛、肌肉痉挛及活动受限缓解，随访期间病情痊愈未见复发。出现药物不良反应7例，其中皮肤过敏2例，胃肠道不适3例，药物性肝炎2例，通过暂时停药及对症药物治疗后恢复正常，随后继续给予抗结核药物治疗。　　2.2放射影像结果35例单纯服用抗结核药物患者，化疗后X线及CT示椎间隙变窄，椎体骨质硬化、融合，米见明显后凸畸形;MRI显示椎旁脓肿吸收，椎体炎症逐渐消退(典型病例见图1)01例手术患者植骨与椎体融合良好，未见内固定松动。36例患者治疗前及末次随访时Cobb角分另oI为(17.6士2.3)0,}48.}士2.7，经统计学检验，差异无统计学意义(t=0.846,1'>0.05)。　　2.3实验室检查结果35例单纯服用抗结核药物治疗患者治疗前后CRP及ESR结果见表1:治疗前及治疗后6周、3个月、末次随访CRP,ESR比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月及末次随访比较差异无统计学意义(P}0.05)01例手术患者术后第4周CRP及ESR显著下降，术后第3个月恢复正常，末次随访时未见复发。　　2.4视觉疼痛模拟评分(VAS)VAS评分治疗前为6.5士1.7，末次随访时为1.4士0.5，经统计学检验，差异有统计学意义(t=17.269,P<0.05)，疼痛明显缓解。　　2.5病灶治愈情况参照脊柱结核治愈标准s，本组36例老年性脊柱结核患者中31例化疗9一12个月后治愈，4例耐INH或RFP者化疗IS个月后治愈，1例手术患者术后化疗12个月后治愈，末次随访时未见复发。典型病例见图1.　　3讨论　　3.1老年性脊柱结核的特点结核杆菌最初的感染部位通常位于肺部及泌尿生殖系统6，随后经血液循环播散至椎体引起脊柱结核。椎体的动脉血供丰富，椎旁Batson静脉丛缺乏静脉瓣膜，血液可随腹腔及胸腔内压力的改变产生双向流动L7，导致结核杆菌易向椎体内播散;同时，老年人外周血管硬化、弹性减退，血流速度缓慢，结核杆菌更易在老年人椎体内滞留。不同平面的椎体血供又通过交通支形成血管网，结核杆菌经由交通支感染上下椎体形成广泛播散，最终导致椎体塌陷，又因老年患者大多存在椎体骨质疏松，致使全椎体骨质破坏易造成水平压缩，较少出现后凸畸形。脊柱结核通常发展较为缓慢，患者常因局部的疼痛、畸形及神经压迫症状来就诊s，大约有20%}30%的患者出现低热、盗汗、体重下降及食欲减退等全身症状‘，老年人因全身反应性差，较少出现上述典型症状。甄平等9一报道某些病例尽管脊髓受压，但临床症状较轻，老年患者脊髓神经受损症状多不明显。本组36例患者大多因局部疼痛、酸胀、活动受限来就诊，较少出现结核中毒症状，无明显后凸畸形或后凸畸形<200，均无脊髓神经受压症状。老年性脊柱结核患者往往同时合并有心血管病变、呼吸系统病变及糖尿病等，机体抵抗力降低，免疫功能低下，应激能力减低，手术风险性较大。　　因而，对老年脊柱进行性局部疼痛的病例，应详细询问病史并进行体格检查及影像学检查，在排除其他疾病的基础上早期发现脊柱结核。本组选取早期老年性脊柱结核患者，给予单纯的抗结核药物予以治疗，以观察疗效。　　3.2老年性脊柱结核的保守治疗随着国内外学者对脊柱结核治疗的研究，目前报道的文献中一致认为若脊柱结核患者伴有脊髓神经受损症状、驼背畸形时，需行手术治疗，否则均可通过单纯的化疗治愈等!发现某些患者虽有椎旁脓肿及驼背畸形同样可只行保守治疗，由本组35例经保守治疗病例的疗效观察我们可以看到脊柱结核患者的椎旁脓肿经保守治疗后逐渐消退。Rajasekaran等,Z认为因椎体破坏而导致的椎体不稳、驼背畸形以及由此产生的瘫痪等并发症不是必然发生，但当脊柱结核患者出现渐进性加重的脊髓神经受损症状，甚至出现瘫痪时，单纯的药物治疗无法取得满意疗效，需及时行手术治疗，本组病例中有1例患者化疗过程中出现脊髓神经受损症状，返院行手术治疗后治愈。然而，根据脊髓受压症状而确定治疗方案并不容易，早期发现的脊柱结核患者若已出现肌力减弱，但肌力为111级或以上时，可先行药物单纯化疗并密切观察病情变化;若肛L力降至且级及以下并有渐进性加重的脊髓神经受损症状时，则需要行外科治疗13。综上，笔者行单纯抗结核药物治疗脊柱结核的指征为:①早期发现的初治病例;②主要以病变椎体处的局部胀痛、活动受限为主，全身症状较轻;③无皮肤窦道形成，未出现较大的椎旁脓肿，椎体破坏少;④未出现进行性加重的脊髓神经受损症状;⑤未出现脊柱不稳、后凸畸形及因此而引起的截瘫症状。　　在脊柱结核的治疗过程中，结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药性渐渐得到人们的重视，耐药性的发生常由不适当的应用抗结核药物引起，据WHO报道，其发生率可达到25%14，不仪提高了脊柱结核的发病率，更增加了治疗的难度，因而，WHO提出了针对耐药性脊柱结核的治疗原则巧:①患者需行结核菌培养及药敏试验或病灶取材病理检查，以指导治疗;②绝不用单一的药物进行治疗;③化疗方案中至少包括以前没有服用过的4种抗结核药物，二线抗结核药物的不良反应较大，需在医师的指导下服用;④加用注射用的氨基糖茸类抗生素至少2个月;⑤药物化疗时间至少持续24个月。Bhojraj等。则认为病理检查及药敏实验结果也不是很确定，治疗时仍需根据临床症状及影像学检查来指导用药本组病例中有3例耐INH,1例耐RFP，选用氟唆诺酮类及二线抗结核药物化疗后治愈〔因此，以化疗药物治疗脊柱结核的同时也应注意耐药的发生，根据患者服药期间临床症状的改善以及影像学反映病灶的变化及时调整用药。　　对于一早期发现、全身症状轻、无严重合并症及神经脊髓受损症状的老年性脊柱结核患者，适当把握适应证并注意耐药性发生的同时，进行规范的个体化抗结核药物治疗可取得较为满意的疗效。　　参考文献　　Garg RK,Somvanshi DS. 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