经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折围手术期并发症分析

　　随着社会的老龄化，骨质疏松所致椎体骨折的发病率逐年上升。此类骨折可导致患者的腰背部持续疼痛、脊柱后凸畸形及活动减少，严重影响患者的呼吸、消化功能，从而出现一系列内科并发症，严重影响患者的生活质量。传统的治疗方法主要包括卧床体息、药物镇痛、支具外固定等，但这会导致骨质进一步丢失，骨质疏松，形成恶性循环。经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplastv,PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplastv,PI}P)是近年来治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(vertebraltom-pressionfracture,VCF)等疼痛性椎体病变的一项新型微创脊柱外科技术，尤其是经皮球囊扩张椎体后凸成形术被认为是理想的选择，但其手术并发症发生率报道不一。2009年6月至2011年12月采用1'Kl'方法治疗63例椎体压缩性骨折的患者，统计分析其围手术期并发症的发生情况，报告如下。1临床资料本组男18例，女45例;年龄6291岁，平均75.3岁其中44例患者有外伤史，受伤距人院时I司为2h-18d，平均8.7d，症状均为外伤后腰背部严重疼痛，行走受限;19例尤明显外伤史，病程2周--3个月，因顽固性腰痛就诊，影像学检查(X线和l}}IR1)证实为骨质疏松性椎体压缩性骨折合并症:肾质疏松63例，高血压37例，冠心病10例;其中冠状动脉搭桥术后】例，冠状动脉支架术后2例;各类症状性心律失常9例，其中安装人工心脏起搏器3例;贫血29例;糖尿病26例;慢阻肺11例;胃炎及消化吐溃疡8例木组患者均无双下肢神经症状及括约肌功能障碍X线表现为椎体压缩性骨折，I}IRI显示骨折椎体T1加权像呈低信号,T2加权像及抑脂像呈高信号。其中单椎体骨折43例，双椎体骨折18例，3椎体骨折2例，共85个椎体楔形变椎体:T12 32个，T11 11个，T10 7个，T8 2个，T6 2个，T4 2个，L1 18个，L2 5个，L3 4个，L4 2个、患者人院后均行血常规、肝肾功能、凝血功能及D2聚体、胸部X线片、腹部B超及心电图检查，合并心脏疾病患者行超声心动及肺通气功能检食排除心肺严重疾患而不能耐受手术者。2治疗方法采用局部浸润麻醉60例，连续硬膜外麻醉2例，气管插管全麻1例。患者俯卧位，腹部垫空，在体表用油性笔标记椎弓根位置，术中用C形臂X线透视机透视定位穿刺点，证实无误后，采用经椎弓根路径钻入穿刺针至椎体后缘皮质前方2-3mm处停止，抽出穿刺针内芯，置人克氏针导丝，拔出穿刺针套管，沿导丝置人工作套管透视见位置良好后，拔出导丝，置人精细钻并在透视下缓缓钻人至椎体前缘皮质后方2-3mm处停止，探针探测证实椎体前壁未破后置人球囊，通过球囊杆上的2个标记点确定球囊正确位置，侧位透视下球囊尖端的理想位置是位于椎体的前3/4处，并且由后上向前下倾斜。用造影剂缓慢扩张球囊，透视下观察椎体复位情况，当球囊扩至终板或椎体复位满意，或囊内压力接近极限时，停止扩张，取出球囊，注人调制好的牙膏状的骨水泥，透视下观察胃水泥分布情况若骨水泥填充良好或出现渗漏，立即停止注人，并记录骨水泥填充量待骨水泥即将凝固时旋转并拔出套管，伤日覆盖无菌敷料，观察10min，生命体征平稳后结束手术。　　单侧穿刺7个椎体，余为双侧。单椎体注人骨水泥量为2.17.5ml，平均4.7ml。手术时一问40112min，平均65min术后平卧1224h,1d后可下地活动，3-5d出院。　　3结果　　本组9例(14.3%)术前出现并发症，其中坠积性肺炎1例，电解质素乱2例，尿路感染2例，中度贫血2例，电解质紊乱合并中度贫血1例，坠积性肺炎合并神智淡漠、澹妄1例术中及术后并发症17例(26.9%),其中骨水泥相关并发症9例(14.3%)、非骨水泥相关井发症3例(4.8070)，术后一过性的痛觉过敏5例(7.93%)9例骨水泥相关并发症中，有7例出现胃，水泥渗漏，其中2例患者出现临床症状，1例为L,椎体左侧骨水泥渗漏，患者术后出现腹胀、恶心呕吐、腹痛症状，考虑为腹膜刺激症状，予胃肠减压、对症支持治疗2}3d后好转;另1例为L,:椎间孔内渗漏，患侧大腿前方麻木感，经消肿、营养神经等治疗后好转;余5例均系注射时透视发现开始渗漏，因渗漏量少而未出现临床症状，术后至患者出院未诉不适。另有2例患者在注射骨水泥约l.5ml时出现骨水泥毒性反应，表现为短暂胸闷、气短、血压下降，立即暂停手术，经加快输液、吸氧、静脉注射地塞米松10mg,观察数分钟后生命体征好转，继续行骨水泥注射完成手术。　　3例非骨水泥相关并发症中，穿刺局部血肿1例，嘱其术后平卧24h后血肿吸收;一过性神经损伤1例，术后左侧肋间神经痛1例，术后均给予20%甘露醇125ml静滴，每日2次，甲强龙40mg静滴，何FJ1次，上述2例患者在治疗3d后症状均消失。　　5例术后一过性的痛觉过敏或疼痛缓解不明显的患者，均给予口服非+<体消炎镇痛药后，术后疼痛基本消失。　　4讨论　　4.1手术治疗的必要性及术前合并症的处理老年患者由于骨质疏松和身体机能退化，动作不协调，极易导致骨质疏松性骨折，卧床保守治疗常常诱发严重的并发症甚至死亡随着医疗技术和设备的不断改进，为老年体弱患者手术治疗提供了可能，高龄已不再是手术禁忌侧。但患者伤前疾病越多，井发症发生率也越高，尤其当患者合并有2种或2种以上疾病时更是如此。本组多数病例伤前也合并多种内科疾病，术前并发症发生率达14.3%，说明本组围手术期并发症与之密切相关。对于合并冠心病患者，术前应药物控制心律失常，准确评估心功能对手术的风险高龄患者心脏骤停、碎死是最为凶险的并发症。术前心功能评估对于心功能I一且级的患者风险小，I}级以上的患者风险大，虽仍可以在局麻下乎术治疗，但需麻醉科等相关科室配合，术中严密监护，出现异‘常睛况及时处理。对于高血压患者，术前药物控制收缩压在130}150mmHg,舒张压7090mmHg局麻手术患者术中由于疼痛刺激，血压常·升一高明显，术中应控制血压不低于120/70mmHg,否则容易引起冠状动脉和肾脏供血不足贫血患者需及时申请同fu红细胞及新鲜血浆支持治疗，以使术前血红蛋白>>90g/L糖尿病患者中血糖控制好的可按照原来治疗方案，血糖控制不理想的用胰岛素控制到8.09.0mmol/L，不必控制到完全正常，也不可低于5mmol/L，防止低血糖反应。　　骨质疏松性椎体压缩性骨折患者常常由于长期卧床而发生坠积性肺炎、神智淡漠、澹妄、褥疮、尿路感染及深静脉血栓形成等并发症。对术前即有肺部症状者应鼓励患者做深呼吸运动，主动咳嗽咳痰，严禁吸烟，尽量采取局麻浸润麻醉完成手术。对嗜睡、烦躁、神志不清的患者.应首先查明病因，请相关科室会诊，根据病因给扑相应处理，并专人护理，定时翻身，以防褥疮。而对于一部分患者骨折后因不习惯床上排尿或前列腺肥大需导尿者，尿路感染发生概率较高，注意会阴部清洁及早期拔除尿管是预防的关键。对于可疑发生深静脉血栓患者，术前应及时行多普勒超声检查，明确有无血栓形成，大小及部位，以便作出相应处理。旱期手术，术后尽旱下地活动是预防以上各种并发症的最积极方法。　　4.2PKP术中主要并发症及原因分析与PKP相关的术中并发症主要是与骨水泥相关的并发症，如骨水泥渗漏、骨水泥的毒性反应据统计3，有66%(PVP)或73%(PIMP)围手术期并发症与骨水泥的渗漏有关，骨水泥渗漏是PIMP手术最为常见的并发症，文献报道总发生率约8%，但多数不会产生严重后果。骨水泥茹滞性及注射剂量、椎体周壁破裂、灌注压力、骨折类型及压缩程度等是骨水泥渗漏的主要危险因素。Eck等“认为PKP术中球囊扩张产生的空腔及对骨质的压缩，减少犷骨水泥渗漏的发生，另外骨折类型也会对渗漏产生影响。有研究指出，骨水泥的渗漏率与注射剂量呈正相关5。骨水泥勃滞性是导致骨水泥渗漏的关键因素，骨质疏松严重的患者注人相对高薪度的骨水泥渗漏率较低6。骨水泥渗漏的部位主要在椎体周围、邻近椎间盘、椎管内、椎间孔、椎弓根、椎旁组织或脉络丛及肺部等，其中大部分患者是无临床症状的，骨水泥渗漏引起的临床症状在PKP的发生率约2.2%.其中神经受损约0.0}%-'。徐荣明等s认为尽管J骨水泥椎间盘外渗通常是无症状的，但骨水泥外渗至椎间盘能够加速椎间盘蜕变，加重退变的程度，增加邻近椎体新发生骨折的机会。Bhatia等，在行P}P时预先填充明胶海绵能降低骨水泥渗漏的发生率。　　另有文献报道，PIMP乎术时椎体骨水泥的注人量和患者的疼痛缓解程度无正相关，但和骨水泥的渗漏正相关Mollov等研究表明，椎体强化后硬度的增加与骨水泥的注人量相关性较小，骨水泥达一定量后椎体强度就不再增加，额外增加骨水泥注射量易产生渗漏本组7例发生骨水泥渗漏，其中2例出现临床症状，骨水泥渗漏的发生率较文献报道略高，分析原因可能为以下几点:①穿刺技术不熟练、操作失误:本组骨水泥渗漏均发生在实施该技术的前半年内②适应证选择不严格、欠准确:椎体陈旧性骨折由于骨小梁畸形愈合，球囊扩张困难，椎体内阻力增大，骨水泥注人时用力较大增加渗漏的风险二此外，如果椎体压缩>2/3，完蔡性差，尤其是后壁，椎体骨质过于疏松，骨水泥渗漏的风险会明显增加，对这类患者治疗时要谨慎一次治疗多个椎体，由于穿刺部位多、时间长，老年患者耐受性差，后期不配合，极易影响手术的质量，出现骨水泥渗漏的风险会明显增加。③球囊椎体扩张过度:球囊扩张时一定要视椎体病变和术中复位情况选择不同压力，过于追求椎体满意的复位而扩一张力量过大，易使已经损伤的椎体再次受损，导致骨水泥渗漏。④推注骨水泥的速度、力度和用量不当:有专家认为骨水泥在椎体内容易沿压力低的部位充填，充填情况一般与疗效无关)骨水泥强度远大于骨小梁，即使少量充填或半侧椎体强化也可获得较好的疗效。目前文献不支持“部分充填导致应力不平衡”的观点，所以不宜追求椎体内弥漫或均匀充填。多数学者认为达到中线即可，孙治国研究认为，治疗高龄椎体压缩性骨折，注入骨水泥的量胸椎一般3ml内，腰椎一般4.5ml内是相对安全的。因此，术者小应盲日追求过量的骨水泥填充。并P.,P'VIM}骨水泥有单体毒h}，过量使用会增加心血管意外的概率，因此，对于多发性椎体病变患者，一次手术最好不超过3个椎体，每次手术骨水泥的填充量不宜超过20ml。笔者认为治疗骨质疏松椎体压缩性骨折不能强求椎体高度的恢复，尤其对于陈旧性椎体压缩性骨折，脊柱的生理负荷已适应脊柱后凸畸形后的改变，强行撑开椎体复位不仅加重临床症状，更容易引起骨水泥的渗漏。骨水泥注射量应适可而止，注射略多于球囊扩张体积的骨水泥既能充分填充球囊扩张所产生的空腔，又能使骨水泥与骨组织牢固结合骨水泥毒性反应常表现为在椎体内注人骨水泥后会出现血压降低、头晕、心悸、恶心等症状。临床表现为突发的血压下降、低氧血症、心律失常，甚至呼吸心跳骤停。本组中2例患者均为局麻下手术，1例术中注射骨水泥后即出现头晕、心悸、大量虚汗;1例出现双下肢肌力下降，皮肤感觉丧失，均立即暂停手术，观察生命体征，并给予相应紧急处理，患者病情平稳后完成手术。为了降低骨水泥毒性反应的发生率，笔者常规在注人骨水泥前静脉注射地塞米松10mg，提高机体应激能力，注射时密切观察患者血压和心电图变化，若出现血压进行性下降，则静脉注射麻黄素。　　除此之外，在术中与操作相关的并发症还有诸如椎弓根破裂、邻近节段骨折、球囊破裂及穿刺的神经根和脊髓前角损伤等74.3与PKP相关的术后并发症及原因分析据文献报道:与PKP相关的术后并发症主要是术后痛觉过敏或疼痛缓解不明显、邻近椎体再骨折、一过性神经损伤、肋骨骨折、出血以及感染「气不少患者在PKP术后会出现一过性痛觉过敏，其原因尚不完全明了，发生率为4%一23.4%}'s'可能是因为疼痛的椎体在注人骨水泥后椎体内的压力增加所致或与骨水泥注人椎体内聚合时导致局部炎症反应有关16，或与骨水泥灌注后，在体内聚合过程中产热导致周围软组织及神经的损伤有关。本组有5例患者(7.9%在术后出现一过性的痛觉过敏或疼痛缓解不明显，予口服非<;<体消炎镇痛药后，术后疼痛基本消失。　　PKP术后邻近椎体再骨折的问题已经越来越受　　到关注，文献报道再骨折发生率达3%}29%-"，目前对于继发椎体骨折是骨质疏松的自然过程还是与手术有关有不同意见L.Berlemann等u通过对尸体生物力学研究发现，对某一椎体进行骨水泥强化会降低所在脊柱运动单位的轴向压缩强度，可能增加了相邻椎体骨折的风险。Liebschner等「zo在研究中发现，如果椎体内填充的骨水泥量少于椎体体积的巧%，则不足以维持后凸成形后的椎体硬度和强度，反而容易出现邻近椎体再骨折。而Villarraga等〔u〕用有限元技术发现PKP对邻近椎体压力和张力的改变是微小的，且发现治疗椎体节段的压力和张力比皮质骨和松质骨所能耐受的极限小，因此，认为后继的骨折可能是骨的自然衰老过程而非外科乎术干预结果。王萧枫等zz一认为一般的研究均倾向于PKP可能会增加邻椎骨折的发生率，但这种现象的发生，不能排除与患者接受PKP后由于迅速缓解了疼痛，忽略对骨质疏松症治疗，术后过早投人劳动生活有关。　　而采用保守治疗的患者在进行了2}3个月的卧床休养与功能锻炼之后，多半对自身的健康状况较关注，减少活动的空间和时间，亦会使再发骨折率降低。本组患者术后均予口服抗骨质疏松药物连贯治疗，术后再骨折发生率为9例(14.3%)。本组病例中1例患者术后出现一过性神经损伤.经对症处理后恢复。此例患者采取局部浸润麻醉，穿刺局部出血量少，在穿刺时未出现神经受损等症状。通过术中透视及术后复查胸、腰椎X线片均未见骨水泥渗漏，可排除骨水泥渗漏对脊髓和神经根损伤的可能性，术后讨论认为可能与骨水泥的毒h}反应有关，但具体毒性发生原因和机制尚不明确，有待进一步研究。　　对于术后感染，一般通过严格的无菌技术，合理控制手术时间及术前术后预防性抗生素的使用可有效预防。PKP术后感染的发生率很低，但是一旦发生脊柱感染，后果非常严重。}'alke:等a3和Yu等a“分别报道了I例P}'P术后感染病例，这2例患者术前均有尿路感染病史，通过前后路手术清创和固定术获得治愈。IV。等?5一报道I.例L1PKP术后导致脊柱结核并出现椎旁脓肿的病例，患者最终因多器官功能衰竭死亡在患者全身情况差、呼吸或泌尿等系统存在感染及使用免疫抑制药物等情况下手术，很容易发生脊柱感染骨质疏松性椎体压缩性骨折患者都是老年人，基础疾病多，抵抗力低，若术前存在感染必须控制后方可进行手术治疗。　　综上所述，PKP围手术期并发症并不少，年龄、术前合并疾病对术中及术后并发症的发生有一定的相关性，但出现严重后果的并发症较少，并且经积极处理多能缓解，预后良好。所以可以肯定，PVP和PKP手术治疗胸腰椎压缩性骨折已得到广泛认可，并且有着可观的应用前景，扮演着重要的角色261。但本组病例数有限，尚未完善随访以观察术后远期并发症，相关问题仍需进一步在临床实践中验证。　　参考文献　　Taylor RS,Taylor RJ,Fritzell P. Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures:a comparitive systematic review of efficacy and safety[J].Spine,2006,(23):2747-5275.　　Masson M,Parker MJ,Fleischer S. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2003.1708.　　Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ. Vertebroplasty and kyphoplasty:a systmatic review of 69 clinical studies[J].Spine,2006,(17):1983-2001.　　Eck JC,Nachtigall D,Humphreys SC. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature[J].Spine Journal,2008,(03):488-497.　　Baroud G,Crookshank M,Bohner M. High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty:an experimental model and study on cement leakage[J].Spine,2006,(22):2562-2568.　　Loeffel M,Ferguson SJ,Nolte LP. Vertebroplasty:experimental characterization of polymethylmethacrylate bone cement spreading as a function of viscosity,bone porosity,and flow rate[J].Spine,2008,(12):1352-1359.　　Lee MJ,Dumonski M,Cahill P. Percutaneous treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of computations[J].Spine,2009,(11):1228-1232.　　徐荣明,廖旭昱. 合理使用椎体成形术与椎体后凸成形术[J].中国骨伤,2010,(10):723-725.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.10.001.　　Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:effect of preinjection gelfoam embolization[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,(08):915-919.　　Phillips FM,Todd WF. An in vivo comparison of the potential for extra vertebral cementleak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,(19):2173-2178.