颈椎椎板成形侧块螺钉内固定术的并发症分析及防治

　　对于颈椎退行性疾病及颈部外伤导致的颈椎管狭窄，颈椎后路单开门椎板成形侧块螺钉固定术成为具有良好减压效果巨能提供颈椎稳定性的一种减压术式现该术式已逐步广泛应用于临床，但手术也带来一定并发症，如处理不好，往往影响临床效果。笔者自2008年2月至2011年7月行该种手术33例，手术效果良好，但其中6例出现并发症，现就并发症出现的原因作出分析，探讨其预防措施。　　1临床资料　　本组33例，男21例，女12例;单开门节段为Cs-C6(或C3-C,玛宁段。其中脊髓型颈椎病22例，颈椎X线、MRI检查示椎管狭窄伴节段性不稳;颈椎骨折脱位伴脊髓损伤11例，X线、MRI检查示脊髓挫伤、椎管狭窄。侧块螺钉内固定适应证:动力位片不稳节段或骨折脱位节段。本组出现并发症6例，均为脊髓型颈椎病患者，男2例，女4例其中2例出现螺钉拔脱的病例为男性，且均为长节段固定，固定节段为C3C,，其余均为单节段固定。　　2治疗方法　　采用全麻，俯卧位，术前于颅骨骨牵引下行C形臂X线检查颈椎轴线，轴线位置满意后常规消毒铺巾，自发际至T，棘突作后正中切口.显露C3-C:及少部分C:及T:棘突、椎板。C3Cs(或C3-Ce)棘突尖予以少部分切除，仅保留长1一1.5cm棘突近根部钻孔作穿线固定用用磨钻于一侧关节突内侧缘椎板开一“Y”形骨槽，作为门轴侧，门轴侧C;开槽线稍微由内L斜向外下，同理开槽尾椎C6开槽线稍微由外上斜向内下。另一侧神经压迫较重则作为开门侧，于磨钻开槽部位完全切断椎板并轻撬起，切断黄韧带，分离粘连，显露硬膜，从远端至近端作椎板向对侧翻转，翻转角度为450}600,C:及C翻转角度较小，C:及C,,(或C,-T,)棘间、上韧带不予切断，轻轻撬起C3,C6椎板即可根据颈椎不稳的范围或棘突悬吊位置，在预先设计好的侧块上行侧块螺钉固定，选择螺钉的人点和方向采用Magerl法1。其余开门节段于门轴侧侧块钻孔后各拧人1.4mm螺钉做为锚钉用以固定穿过棘突的丝线二双股10-0号丝线通过棘突预stn;孔，将棘突固定于门轴侧侧块螺钉及锚钉上。冲洗切口，置负压引流管关闭切口。3周后行颈肌等长收缩锻炼，颈围领外固定3个月。　　3结果　　3.1评价方法分别于术前、术后1,6个月对患者进行随访及JOA评分，并计算改善率改善率(术后JOA评分一术前JOA评分)/术前JOA评分)}x100%，改善率在75%以上为优，50%}74%为良，25%}49%为可,25%以下为差一统计并发症的发生率，分析每例并发症发生的原因。　　3.2治疗结果所有病例获得随访，时间6个月-2年，平均10.3个月。患者的临床症状均得到不同程度的改善。术后6个月疗效优良率为78.8%。脊髓型颈椎病患者其中优6例，良13例，可3例颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者优4例，良3例，可1例，差3例33例患者出现并发症共6例，其中出现轴性症状2例(6.1%)，侧块螺钉拔脱1例(3.0%)，脑脊液漏并术口开裂2例(6.1%)，神经根麻痹1例(3.0%)本组未出现硬膜外血肿、脊髓损伤、术后再关门等并发症。　　4讨论　　在过去的30年，颈椎椎板成形术已成为治疗多发颈脊髓压迫的标准手术方式，其适应证包括:①发育性颈椎管狭窄症;②多节段颈椎病，椎体后缘非巨大骨赘者;③外伤、退变等因素继发性多节段颈椎管狭窄;④颈椎连续型黄韧带骨化;⑤颈椎黄韧带肥厚或黄韧带钙化症;⑥颈椎不稳;⑦颈椎外伤:关节突交锁、椎板骨折、骨折并脱位、韧带损伤、血肿等自后方压迫脊髓者;⑧前路术后脊髓后方尚有较大压迫未解除者。该手术减压彻底，可解除颈椎病多节段脊髓受压，在椎板成形的基础上，通过侧块螺钉的固定，更可稳定失稳节段，达到较好的疗效〕在本术式逐步应用于临床的阶段，也带来些并发症，现对本组出现的并发症讨论如下。　　4.1车由性痛颈椎后路单开门椎板成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性症状。其发生率可高达45%}80%，严重者经理疗和功能锻炼均很难取得满意疗效症状持续时间可长达10余年3。本组2例出现轴性痛，发生率为6.0%,2例患者均为脊髓型颈椎病患者，术前颈椎反张明显，术后颈椎曲度未能完全纠正，仍有100后凸，考虑其症状可能与颈椎反张、颈椎后伸肌群张力增加有关〔但其轴性痛发生率仍较常规单开门手术明显减少。退行性颈椎病变及颈部外伤骨折脱位常伴有颈椎不稳，故常规单开门手术后更易出现轴性疼痛症状。此外，常规单开门手术使后方韧带复合体的主要组成部分项韧带受到严重破坏，影响了颈椎后方结构的稳定性，特别是术中切断了C}-C3和C}-Co(或C,-Tl)之间的棘土和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，从而导致椎间不稳。在Hoson等a,的研究中，C}-C}椎板成形组轴吐痛发生率为15%，而C}-C:组轴性痛发生率为30%}40%，因此他认为C:椎板成形是导致轴性疼痛的重要原因。而这也可能反映了颈胸交界处稳定性对于预防轴性痛的重要性。张学利等也认为，术中开门操作时一应注意保留各椎板间的黄韧带和棘间韧带的完整，以达到C3-C:开门的整体完整性。因此笔者认为过度节段后侧韧带复合体的保护对预防轴性症状亦有重要意义。此外，锚钉及侧块螺钉固定椎板也避免了常规手术固定于关节囊所导致的疼痛因此，通过改良术式，维持颈椎良好曲度，重建竹段稳定性，保护颈椎后方肌肉韧带复合体的功能，尽量重建伸肌的自然结构可以减少轴性症状的发生。　　4.2侧块螺钉拔脱本组有2例长节段固定病例C:侧块螺钉拔出，但患者自觉尤明显不适。在本组病例术后均指导患者卧床时避免屈颈高枕睡眠，要求患者睡眠时应保持颈椎曲度，颈部应有适度承载而非悬空。此2例患者术后均不能按医嘱执行，睡眠时颈部常处于过度屈曲状态，近端螺钉长期受力导致拔出。因此，在颈椎长节段固定时，近端应选择固定效能高的长螺钉，尽量行双侧皮质固定，术后应对患者做好教育工作，避免颈部过度屈曲。此外，，应根据术前检查确定颈椎不稳定节段制定手术方案，不可无选择性地行长节段固定。此2例患者目前未出现明显颈椎不稳情况，仍在长期随诊观察中。4.3脑脊液漏并术口开裂颈椎管狭窄症患者硬膜与黄韧带间有不同程度粘连，如粘连较重，开门时稍有不慎即可撕破脊膜，形成脑脊液漏e。本组2例脑脊液漏患者均为脊髓y!颈椎病患者，病程分别为3年及5年，术中粘连严重其中1例硬膜裂口为纵向长2mm，术中未行缝合，术后第2天仍引出大量透明清澈引流液，予拔除引流，蝶形胶布加压固定，术后2周拆线，但拆线2a后检查发现伤口裂开3cm，遂送手术室行缝合手术，于竖脊肌外侧双侧缝合加压纱块，覆盖辅料后胶布固定，向切日正中加压，2周后术口愈合良好。另1例硬膜裂口为横向1mm，术后术口予正中加垫蝶形胶布加压固定，术后第10天术日表面愈合，但愈合处瘫痕薄弱，挤压术口时，丁挤出脑脊液，遂予加强缝合，于竖脊肌外侧双侧以纱块加压，覆盖辅料后胶布固定，2周后术日愈合良好。可见在术中出现脑脊液漏，术后应选择竖脊肌外侧双侧以纱块加压固定的方法刁‘能有效避免脑脊液进一步渗出，促进术口I期愈合。　　4.4神经根麻痹文献报道颈椎后路椎管扩大椎板成形术后神经根麻痹的发生率约为4.7%国内卫力晋等，报道北京大学第三医院骨科颅椎颈椎专业组自2004年至2007年行单开门颈椎管扩大成形术481例，共发现术后出现上肢节段性运动麻痹并发症患者6例，发生率为1.2%其症状表现为术后脊髓压迫症状减轻，神经根受压症状加重，多见于C;神经根麻痹，引起三角肌功能障碍Hasegawa等认为颈椎椎板扩大术后节段性运动麻痹是一种轻微的、短暂的、局限性的术后脊髓束的损害，是由慢性压迫减压术后脊髓的再灌注损伤引起的。而￥a-mashita等认为脊髓减压术后脊髓向后方漂移，同时神经根靠在小关节的边缘或上关节面，这导致神经根的栓系而引起C:神经根麻痹。他比较患者手术前后的MRI检查结果发现，神经根麻痹患者CaC;水平脊髓向后漂移平均达5mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范围通常在1}3mm}Uematsu等‘z发现单开门手术中椎板掀开角度不小于60。时，神经根麻痹的发生率明显提高，还得出在靠近椎板侧开槽做门轴时，术后神经根症状的发生率明显降低的结论。因为C:节段为颈椎生理前凸的最高点，椎管扩大后，此竹段相对应的脊髓向后移动的范围最大;加上解剖学LC:神经根较其他颈部神经根短，因此，CS神经根麻痹发生率较高。本例患者术后出现C;门轴侧神经根麻痹，术后8个月神经功能恢复。因术中无直接损伤，均考虑为脊髓向后方漂移牵拉C5神经根所致。可见C:开门幅度不宜过大。工少波等认为开门后椎板掀开的角度保持在450}600，不应超过600;门轴的位置应靠近椎板，而非靠近椎间关声部。　　5结语　　颈椎椎板成形术椎管减压效果良好，但有学者提出，如果术前患者颈椎后凸畸形严重，则不宜行椎板成形术;这是因为颈椎后凸畸形严重患者，术后可出现颈椎不稳、鹅颈畸形等并发症颈椎椎板成形侧块螺钉内固定术，既可达到扩大椎管减压的目的，又避免r颈椎不稳、鹅颈畸形的发生，轴性痛发生率低，疗效良好，是颈椎病、颈椎外伤伴椎管狭窄的良好术式。　　但要避免并发症的发生，重视术前检查及准备，手术中仔细操作，加强术后管理必不可少、术前应完善颈椎正侧位、动力位片、MRI等检查，明确狭窄及不稳的节段，根据检查结果制定减压及固定的范围，还应熟悉器械，侧块螺钉方向也应设计好，否则影响安装连接棒，最终可导致颈椎固定轴线不佳术中应仔细操作，磨钻的I用可减少出.及硬膜囊损伤，耐h}剥离粘连，止血尽可能彻底，缝合时尽量消除死腔，如出现脑脊液漏，术后应选择双侧纱块加压固定的方法才能促进术口I期愈合;术中应将开门后椎板掀开的角度保持在450}600，不应超过600;门轴的位置应靠近椎板.可避免脊髓过度漂移。术后视固定效果予颈围固定1--3个月，避免颈部剧烈活动，可缓慢左右转动或轻微上下活动颈部，避免不良姿势，保持颈部功能位，特别应注意睡眠时避免颈部过屈此外，术后在恰当的时机尽早开始功能训练，对于促进颈椎运动功能的康复、防止颈部后伸肌群的萎缩及减少术后轴性痛的发生具有重要意义。　　参考文献　　Aebi M,Thalgott Js,Webb JK. 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