Bryan人工颈椎间盘置换术后疗效评价及并发症分析

　　人工颈椎间盘置换可有效避免因经典融合术带来的颈椎运动功能丧失，提高疗效并改善患者生活质量，具有良好的应用前景。然而，随着颈椎非融合技术的广泛应用，人工颈椎间盘置换术后异位骨化、假体融合，以及相邻节段椎间盘退变的问题已逐渐成为关注热点。自2005年1月至2008年12月，笔者采用BI.yan人工颈椎间盘置换治疗脊髓型或神经根型颈椎病患者39例，对其中期疗效，以及出现的异位骨化和假体融合情况进行分析总结。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组39例，男20例，女19例;年龄35~59岁，平均47岁;单节段病变35例，双节段病变4例。C3，、3例，C4，。5例，C5612例，C6:15例，C45、CS，62例，CS，6、C6:2例。临床症状以脊髓压迫为主20例，主要表现为四肢麻木、肌力下降、行走不稳、反射亢进等。神经根性症状为主19例，主要表现为一侧上肢放射性疼痛，相应皮肤区域感觉减退，严重者伴有一侧上肢肌力减退。术前常规行颈椎正侧位、过伸过屈位X线和MRI检查。动态X线片显示病变节段均无不稳定，椎体后缘有少许骨质增生MRI提示病变节段有明显椎间盘突出或脱出，5例局部脊髓信号稍有改变。　　1.2治疗方法全麻，仰卧位，颈部中立位。取右侧颈前横切日，C形臂X线机透视确定置换间隙后，切除目标间隙纤维环、髓核组织和软骨板至两侧钩突。　　用球磨钻清理相邻终板前缘的骨赘，切除部分置换间隙上位椎体前下缘。用椎间撑开器逐级撑开椎间隙至8.5mm。将矢状位楔形定位器在中点插人椎间隙，放置双轨扫一磨导向器。选取相应长度的柱状削磨钻削磨上下位椎体终板，使用相应直径盘状磨钻削磨上位椎体下终板和下位椎体上终板至凹床形成:　　清理突出的髓核组织，并咬除椎体后方增生骨赘。如果后纵韧带破裂，应当切开后纵韧带并取出游离的椎间盘髓核组织，使脊髓充分减压。选择相应规格Bryan人工椎间盘植人椎间隙，C形臂X线机透视观察假体位置。放置负压引流管，关闭伤口，术后24-48h后拔除引流管。颈托围领保护2周，正常活动颈部并进行项背肌锻炼。术后定期门诊随访，摄颈椎正侧位和动力位X线片，部分患者行CT或MRI检查。　　1.3观察指标与方法　　1.3.1X线观察假体稳定性测量:观察假体前后径与椎体前后径差异、假体上下终板相互位置关系、假体轴线与原来椎间隙轴线关系，二者差距大于Zmm者视为不一。置换节段活动度:分别测量过屈、过伸位置换节段上下终板平行线间夹角，两个测量值取绝对值后相加即为置换节段活动。异位骨化和假体融合情况:依据McAffee等[2]的标准，将术后椎体前缘或后缘异位骨化分为5级，O级无异位骨化，I级未侵人椎间隙，fl级侵人椎间隙但不影响假体活动度，111级影响假体活动度，W级关节融合。每3个月定期复查颈椎正侧位片，观察假体前后缘有无异位骨化或假体融合。　　1.3.2疗效评价Odom's标准评分r}i:末次随访时进行，与术前评估结果对比。优，所有术前症状均消失，可以进行日常活动，无功能障碍;良，术前症状明显减轻，可以没有明显障碍进行日常活动;一般，术前症状部分减轻，但运动明显受限;差，症状无改变或者加剧。JOA评分m:采用日本骨科学会JOA评分法，术前和术后24个月分别评分。JOA评分改善率={(治疗后评分一治疗前评分)(17一治疗前评分)x1000l0。改善率)85%为优，600}0}84%为良，25%59%为中，0%}24%为差。颈椎残障功能量表'=(neckdisabilityindex,NDI)评价术后临床症状改善和k}常功能状态。　　1.3.3统计学处理采用SPSS10.0软件包对手术前后颈椎前屈后伸和左右侧屈活动范围，以及JOA和NDI评分行配对资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1X线观察结果末次随访时均未发现假体松动、下沉等现象假体尺寸选择合适，无假体相对于椎体偏大或偏小，假体上下终板相互位置关系良好。　　前屈后伸活动范围术前(5.6士1.5)0，术后(8.5士1.8)0,手术前后差异有统计学意义(P<0.001)。左右侧屈活动范围术前分别为(2.6士0.5)。和(2.7士0.6)0，术后分别为(3.5士1.2)。和(3.3士1.5)0，手术前后差异有统计学意义(P<0.001)。末次随访时X线显示34例假体上下终板保持良好活动;;3例出现异位骨化，2例为II度异位骨化，1例为111度异位骨化，1例发生于术后6个月，2例出现于术后24个月;2例出现假体融合，1例发生于术后6个月，1例出现于术后24个月。其中1例假体融合病例置换节段前后活动范围00}0.60，左右侧屈范围。0}0.80，几乎丧失活动度(典型病例见图1-2)。　　2.2疗效观察患者术后神经功能改善明显，以神经根性症状为主患者，上肢放射痛全部缓解。Odom's评估结果:优25例，良9例，一般5例。JOA评分结果见表1，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.01)0NDI评分术前(43.7士3.8)分，术后1个月随访(犯215.1)分，末次随访降至(20.1士2.9)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)3讨论3.1颈椎间盘置换术后异位骨化发生概况国内人工颈椎间盘置换术开展略迟于国外，目前国内相关报道多为短期临床资料且缺乏长期临床随访二2005年初，我科在国内同步开展Bryan人工颈椎间盘置换术，本组单节段置换35例，双节段置换4例，术后Odom's评分优良率达到87.2%,JOA评分明显增加且NDI评分明显降低，结果表明患者临床症状、神经功能和日常生活等明显改善，提示人工颈椎间盘置换术具有良好的早中期临床疗效。术后末次随访，2例发生fl度异位骨化，1例出现111度异位骨化，2例发生假体融合。从出现异位骨化到完全性自发融合，该并发症的进程和时间尚需继续观察和随访。除1例患者假体完全性融合外，本组术后假体前屈后伸活动范围(8.5士1.8)，左右侧屈活动范围分别为(3.5士1.2)。和(3.3士1.5)0，生理曲度较术前明显改善或恢复正常，提示人工颈椎间盘确实可重建颈椎生理功能。人工颈椎间盘置换术的核心是通过保留病变节段活动度而达到预防相邻节段退变目的，术后如果发生异位骨化或假体融合而导致置换节段活动度降低甚至丧失，无疑相悖于该技术目的和宗旨:　　Bryan假体临床应用始于2000年，但直至2005年Leung等〔5〕率先报道Bryan人工颈椎间盘置换术后假体融合病例。Mehren等6对22个Bryan假体置换节段术后随访3年，结果发现18个节段出现异位骨化和假体融合，发生率达76%Ren等对61个Bryan假体置换节段随访2年，结果表明19个节段发生异位骨化，8个节段发生假体融合，合计43%的发生率。Tortolani等随访98例Bryan假体置换术后患者，异位骨化发生率22%,6.5%的患者出现111-W度异位骨化。然而，Richards等对78例Bryan假体置换患者术后随访4年，仅2例出现异位骨化和假体融合，发生率只有3%。综上所述，颈椎间盘置换术后异位骨化发生率相关报道差异很大，其结果除与病例数或随访周期有关外，可能与手术技巧或围手术期处理密切相关。　　3.2颈椎间盘置换术后异位骨化的预防目前人工颈椎间盘置换术后异位骨化发生机制尚不明确，以往多采用非CCC体消炎镇痛药物预防异位骨化，有关人工颈椎间盘置换术预防异位骨化发生的文献报道极少Wu等I。的研究发现男性和老年患者更易发生异位骨化，结果与全关节置换术和脊髓损伤后异位骨化相关研究相同。Du等认为Brvan人工椎间盘置换术中使用牵开器牵拉双侧颈长肌，造成颈长肌损伤和炎症反应，可能是术后异位骨化发生的启动因素之一。Tu等〔12〕的研究认为Bryan假体置换术中需要对椎体终板打磨，术中骨碎屑和残渣如果没有彻底冲洗清理而残留在椎间隙后方可能是诱发异位骨化的另一个原因。周非非等通过LOg1St1C回归分析发现术前病变节段椎间隙高度丢失过多是异位骨化的危险因素，术前椎间隙高度丢失大于20%。则术后易发生异位骨化。此外，异位骨化的发生率与该技术学习曲线有明显关系，异位骨化多发生于该项技术开展早期。Cork等卜to报告早期接受Bryan假体置换术10例患者5例术后随访6年发生异位骨化，发生率为50%。随着手术操作经验积累，Cork对2年后接受单节段Brvan假体置换术69例患者术后随访4年，结果16例发生异位骨化，发生率降低至23.2%。人工颈椎间盘置换术是对操作技巧要求较高的手术，随着对该手术熟练程度掌握的不断深人，异位骨化发生率也逐步下降。Goffin等的研究发现术后外固定时间长短与异位骨化和假体融合的发生率密切相关，若术后减少外固定使用时间甚至不使用，早期功能锻炼可预防早期异位骨化和假体融合。　　笔者认为:规范的手术操作对预防异位骨化的发生可能更为有效，椎管减压时不仅应彻底切除椎体后缘增生骨赘，同时还应该完全切除增生肥厚的后纵韧带。后纵韧带在异位骨化形成过程中可能类似支架的诱导作用，切除增生肥厚的后纵韧带可消除其负面效应。术中应尽可能选择最合适的人工假体植人，这样假体金属终板与椎体骨性终板接触包容面积最大，在维持颈椎术后即刻稳定性的同时，可最大限度撑开椎间隙后方并有效避免椎体后缘骨性接角虫。　　参考文献　　Tu 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