脊髓型颈椎病的早期诊断及客观评估

脊髓型颈椎病(CSM)是55岁以上人群最常见的导致脊髓功能进行性损害的退变性疾病,也是成人痉挛性截瘫的最常见致病因素,并且随着年龄的增长患病率递增[1-3]。CSM起病隐匿,容易漏诊或误诊,大多数患者确诊时已处疾病中晚期,错失了最佳治疗时机,即使予以有效减压手术治疗,脊髓功能恢复非常有限,甚至脊髓发生不可逆损伤导致严重残疾。因此对CSM进行有效的早期诊断和客观的病情评估已成为国内外脊柱外科医生关注的热点,目前对CSM症状体征、临床试验和辅助检查方面有许多新的文献报道,本文就这方面进展做一综述。

—、症状体征

CSM的早期临床症状和体征出现的时间和类型很不一致,多数患者缓慢地出现症状,早期无明显不适主诉;有些只有在作神经系统检查时才发现异常;但有一部分患者短期内出现症状并迅速发展、恶化,甚至出现突发性瘫痪。目前较公认的CSM临床表现包括:(1)颈痛、头颈疲劳;(2)肢体(尤其下肢)麻木无力,步态不自然;(3)双手精细动作能力下降;(4)感觉障碍主要表现为感觉减退或过敏,以及本体感觉障碍为主的深感觉改变;(5)腱反射活跃或亢进;(6)动态HoiFlllann征或Lhcmitte征阳性[4].

1.临床表现:该病常首先累及下肢,轻微的步态变化可能是最先反映CSM的线索。随着病程的进展,患者常主诉步态不稳,但一般难以用肉眼观察到。近年来用步态分析仪(如Ⅵcon运动捕捉系统)可以获得人体步行过程中各个关节点的运动轨迹,通过模拟分析的方式进行三维重建,获得人体步行过程的运动学、动力学、能量代谢等方面的参数,客观定量地评定人体步行功能。Mdonc等[5]通过三维步态分析发现CSM患者早期的有明显的步态变化,尤其是步态周期中支撑相末期的参数变化最大。McDcrmott等[6]证实CSM患者三维步态分析中运动学、动力学和时空参数都有较高的信度。Cclok等[7]提出对于早期CSM患者,二维步态分析具有辅助确诊的重要作用。

CSM发病过程中常有手精细动作能力下降,Dota等[8]设计了10项试验,综合测试手的功能、本体感觉和轻触觉减退的程度,发现手的功能障碍程度和CSM严重程度之间有显著相关性;并且手功能评分和本体感觉、轻触觉减退值之间有良好的相关性,本体感觉受损比浅感觉减退对手的功能影响更大。为更加客观分析手的功能变化,Oess等[9]新设计出Neuro Assess手套,其信息传输稳定,可以覆盖手指屈伸活动的整个范围,能捕捉每个手指的全部关节运动,参数信度和效度均较高,并且配各快速的标准化系统和较好的纠错能力,可应用于临床上筛选和评估CSM患者。

因本体感觉受损,CSM患者站立时控制平衡的能力下降。Yoshikawa等让患者闭目站在平衡仪上,测量其重心摇摆的程度和通过本体反射维持平衡的能力,结果显示平衡仪可以客观地测量CSM患者的平衡能力,并评估下肢本体感觉损害的程度。Takayama等[1l]测量膝关节弯曲角度的偏差来定量评估本体感觉损害程度,发现狃例CSM患者重复做预定的角度弯曲(一般为30°和60°)时,角度偏差显著大于对照组.

2相关体征:HofflllaIln征已被公认为颈脊髓病的特异性体征,广泛用于CSM患者的筛查。美国物理医学和康复学会杂志发表了一项最新研究,认为Hoffnlann征的评分者间信度、评分者自身信度、受试者内自身信度及测量重复性均较高,是一种标准的神经功能评估方法,可反映上运动神经元或皮质脊髓束的损害。此外国外学者提出了与Hoffmann征类似的Tlomner征,Cllang等[8]对该征进行电生理学的量化,结果表明量化的T1·omner征有较高的诊断敏感性,可作为评估脊髓受压严重程度的客观指标;并发现Tmmner征敏感性超过Hoffmann征,分析原因认为△omner征的诱发刺激部位为富含感觉神经末梢的指腹,而Hofflllann征刺激的是缺乏神经末梢的指甲。Wazir和Karccm[10]报道了CSM患者手指和手腕的屈肌去抑制反射,被检者坐位或仰卧位面对检查者,将右腕关节背伸旋前掌朝上,放松状态下放在检查者的左前臂,检查者用中指或者叩诊锤轻叩被检者掌长肌腱,CSM患者会明显的屈曲拇指、手腕或手指,反映了C5~6节段以上脊髓受压。

Houten和Noce[15]研究显示CSM患者Hoffmann征阳性、腱反射亢进和Bahh征阳性的比率分别为68%、60%和33%,在重度CSM[日本骨科协会(JoA)评分≤10分]的患者中Hoffmann征和Bahnslql征阳性的比率为81%和83%;前瞻性研究显示双侧Hofflllann征阳性提示脊髓压迫的可能性为91%,而单侧阳性为60%.Rhee等[16]总结了CSM患者各种体征的敏感度,膝腱反射亢进为33%、Hofflllann征阳性为⒆%,Babinski征阳性为B%,踝阵挛为13%;在20例脊髓信号改变的患者中,上述各项的敏感度分别是45%、80%、15%、25%,并发现NuⅡcl评分和脊髓病体征之间没有显著的相关性,因此脊髓病体征的有无不能说明脊髓病的严重程度,但对于脊髓信号改变或脊髓软化的患者,脊髓病体征更常见,差异有统计学意义。

ChkLlda等[17]研究了120例伴有MRIWI高信号的CSM患者,发现反射亢进(94%)是最敏感的指标,其他依次是Hoffmann征阳性(81%)、Babinski征阳性(53%)和踝阵挛(35%)。锥体束征尤其是hhllsh征与脊髓受损后导致的下肢运动功能障碍严重程度相关,但是与上肢运动功能障碍关系不大,可能是因为上肢的功能障碍不仅仅受脊髓压迫程度影晌,而且与脊髓压迫的节段有关。尽管人们常通过脊髓病体征来诊断CSM,但目前尚没有一种体征与颈髓压迫表现出100%的相关性,Rhee等[16]也发现有1/5的CSM患者脊髓病体征为阴性,对于缺乏脊髓病体征时,应该结合临床症状及影像检查进行综合判断。

二、临床试验临床中很多学者先后提出重复性好、易行性高的临床试验来评估四肢的功能状态,为客观地量化CSM的严重程度提供证据。

1.上肢试验:20世纪⑽年代,日本学者提出“10s快速握拳试验”来评估脊髓病的严重程度,嘱患者尽可能快速地反复握拳,计算其10s内完成的次数,若小于20次则提示有脊髓病可能。20多年后Hoscno等[18]新提出“15s快速握拳试验”,通过数码相机视频记录,将15s分成3段5s,N1、N2、N3分别代表第1、2、3段5s的握拳数,结果显示CSM患者N1、N2、N3均低于对照组;正常人因为“疲劳现象”(即faigue phenomcnon),N2低于N1,而CSM患者因为“冻结现象”(即犰ezing pllenomenon),N1和N2无明显差别。最近该作者又观察了人在握拳过程中,尺侧手指并指障碍的“不协调运动”(即unc。。rdin献ed modcln),以及握拳相手腕过伸及松拳相手腕过屈的“假象运动”(即tllck mouon),发现CSM患者上述两种动作出现的频率均高于对照组;明确了手指的“不协调运动”与CSM严重程度相关,并剔除了手腕的“假象运动”与CSM严重程度和压迫节段的关系[19]。

2下肢试验:Singh和Clockard[20]于1999年提出了用“3Om行走试验”来评估CSM患者行走能力,41例CSM患者在30m内行走的步数和时间均显著超过对照组,并与“脊髓病功能障碍量表”和Nu五ck评分高度相关.10年后Yalsa等[2l]在此基础上又设计了“10s走步测试”,患者屈膝⒇°最大速度行走,CSM组10s内平均步数为107±55,明显低于对照组的196±3.5;该研究小组进一步对该测试进行了前瞻性研究,发现其效度高于“快速握拳试验”,等同于“30m行走试验”,肯定了该测试能够有效客观地评估脊髓病严重程度[22]。针对明显行走障碍患者,M⒒ara等[23]设计了“三角步试验”,自制边长为20cm的等边三角板,患者坐位时单脚尽可能快速地碰触三角板各顶点,计算其在10s内碰触的次数;结果显示CSM患者碰触数为(184±5.2)次,明显低于对照组的(25.4±3.7)次;并证明该试验可提供评定下肢运动功能可靠的量化指标。为了不受三角板工具的限制,Numasawa等在一项最新的研究中提出了“扣足试验”,患者取坐位,屈髋屈膝各60°,保持足跟着地,足底尽可能快速地叩击地面,以10s内的最大叩击次数作为田"值;结果发现CSM患者ⅢT的平均值为(238±72)次,明显低于对照组的(317±64)次;Fm值与改良的JClA评分、10s握拳试验的结果有高度相关性,因此ΓΠ对于不能行走的患者来说,是一种简单易行有效的下肢运动功能量化方法。

三、辅助检查

1.影像学:赵定麟[25]强调CSM患者在MRI出现改变之前,颈椎动力位X线片上可显示椎体松动和位移所引起的梯形变,可据此作出颈椎病的早期诊断。MRI是目前评估软组织结构和脊髓受压状况的最佳手段,可显示椎间盘信号的早期改变;动态MRI可显示颈椎在不同的姿势下脊髓的受压情况,有助于CSM的早期诊断。Zhang等[26]提出颈椎过屈位时脊髓前后径增宽,屈曲位行颈椎MRI检查较中立位或过伸位更能够显示髓内的高信号,另外动态MRI更加精确地评估脊髓受压的实际节段数和椎管的实际狭窄程度。

随着技术的不断进步,扩散加权成像越来越多地应用于脊髓病变的客观评估,并在CSM早期诊断中发挥重要的作用,在此基础上发展起来的扩散张量成像技术,更准确的反映颈脊髓内水分子的扩散情况,可以反映脊髓组织的微细结构变化,定量的分析脊髓受损的程度。Kara等[27]前瞻性研究表明扩散张量成像可以在T9WI出现高信号之前发现早期的CSM,为在脊髓出现不可逆的病理改变之前及时行外科减压手术提供理论依据。

已有研究表明20%以上的中老年人的颈椎存在影像学改变,而有明显神经根或脊髓压迫症状的患者只占10%[4∶,而Ha∏。p等研究发现几乎所有CSM患者均存在脊髓压迫影像学证据,但有脊髓压迫不代表一定有临床表现,因为CSM不仅受脊髓压迫程度影响,也与压迫持续时间相关;并提出颈脊髓压迫的持续时间与脊髓高信号及CSM严重程度有显著相关性。

2电生理检查:电生理检查是脊髓功能诊断的基础之—,并且能够达到定位诊断的目的[29]。肌电图是判断CSM是否存在神经源性损害(根性)的客观有效方法,张洁等[30]认为CSM常伴有神经根病变,肌电图能帮助早期诊断受损的节段、部位和范围,并发现肌电图改变与颈椎MPtI严重程度有相关性。Nak甜等[31]提出中枢运动传导时间延长的患者都有脊髓受压的影像学表现,可用来评估CSM的严重程度,并作为早期诊断CSM的辅助方法。目前常用正中神经和胫神经的感觉诱发电位来评估CSM患者的感觉损害程度,其敏感度和特异度与MRI相当。手部肌电图显示在指尖疼痛刺激后经历短暂的抑制,该抑制作用是由脊髓抑制反射介导的,称之为皮肤静默期(CSP),可用来测定各种脊髓内病灶。stctkarova和KoⅡert提出CSP对轻度CSM患者测定也有意义,CSP异常的敏感性与上肢运动诱发电位相等,并与脊髓丘脑功能异常高度相关。最近Los等[33]也发现在许多脊髓病的状况下,CP消失或者改变,而在神经根病中却存在或无明显变化,说明C驴的改变在CSM诊断中具有一定的特异性。四、结语及展望CSM准确的早期诊断和客观的病情评估可为及时有效的治疗、减小患者伤残奠定基础。脊柱外科医生对疑似CSM的患者要有高度的警觉性和敏感性,=维步态分析、手功能测试、Ho1hann征和Tlomner征、Wazh征阳性高度提示存在CSM/快速握拳试验”、“10s走步试验”、“三角步试验”、“扣足试验”等简单的临床手段可提高对CSM的诊断敏感性,并为客观评估病情提供依据;DTI、C叩等辅助检查技术也为早期诊断提供有力支持,但它们的实用性、可操作性及可靠性如何,还需要前瞻性大宗病例的随机对照研究来进一步验证。

参考文献

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