极外侧型腰椎间盘突出症误诊为腰三横突综合征1例分析
发表时间：2014-08-18 浏览次数：944次
极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症,椎间盘突出或脱出位于椎弓根内、外缘之间或椎弓根外缘以外,压迫相应的神经根而引起的一系列症状和体征,在腰椎间盘突出症中占2.6%~11.2%不等。属于腰椎间盘突出症中较少见的类型回。现将我科2012-06-2012-07诊治的1例极外侧型腰椎间盘突出症误诊为腰三横突综合征,现报告如下。
1临床资料
患者男,45岁,因“腰痛伴左下肢大腿外侧牵掣痛14天”人院。患者14天前因用力不慎后出现腰部疼痛,伴左下肢大腿外侧牵掣痛,疼痛不过膝关节,休息不能缓解,疼痛夜间较甚,2012-06-04于某医院骨科就诊,查腰椎正侧位示:腰椎退行性改变,嘱回家卧床休息,患者先后外用云南白药膏药、红花油,口服芬必得及腰托固定,症状未见明显减轻。为求进一步诊疗来我科门诊求诊,由门诊拟“腰部扭伤”收治人院。人院时症见:腰部疼痛,活动受限,左下肢夕卜侧牵掣疼痛感放射至膝,难以久坐久行,俯卧不能,仰卧位左下肢不能伸直,咳嗽、喷嚏略加重,翻身尚可,否认间歇性跛行。专科检查:神清,推人病房,腰椎生理弧度变浅,无明显侧弯,腰部活动受限;两侧骶棘肌张力增高,L3-L5左侧棘旁压痛(+)、棘上叩痛(+),放射至左下肢,痛不过膝,左侧骶髂关节明显压痛(+),双侧髂后上棘不等高,直腿抬高试验左3O°右70°,加强试验(+),屈颈试验(),挺腹试验(+),“4”字试验左右(+),屈膝屈髋试验左(+)右(-),后伸试验(-),跟臀试验左(+)右(-)。膝反射左(+)右(++)、踝反射双侧(+),左下肢近端肌力Ⅳ级,右下肢近端肌力Ⅴ级,晦趾跖屈背伸肌力左Ⅴ级右Ⅴ级,双下肢未见浮肿,梨状肌紧张试验(-),左臀肌群及股四头肌略有萎缩,双下肢皮肤针剌觉对称,病理征。辅助检查:腰椎MRI:L3.L+s椎间盘退变(见图I、图2);双下肢肌电图、神经传导速度正常。人院诊断:(1)腰三横突综合征;(2)腰部扭伤;治疗经过:入院后静脉滴注甘露醇、地塞米松脱水消炎止痛,血塞通活血化瘀通络止痛,配合推拿手法治疗,并分别于06-21行左侧腰三横突封闭治疗,6月28日行L3-4、L4-5.节段椎间孔注射治疗,患者疼痛症状仍未明显减轻,俯卧不能,仰卧位左下肢不能伸直。患者于7月3日转院至北京望京医院脊柱外科住院治疗,望京医院行局部CT(79356)薄层扫描(见图3):L3-4椎间盘极外侧突出。行手术治疗,手术证实为廴.椎间盘极外侧型突出,患者术后疼痛症状消失,各项功能改善。
2讨论
极外侧型腰椎间盘突出临床少见,其发生率为0.1%-4.1%。近10年来,随着影像技术的提高和广泛开展,人们对此病的认识也逐渐提高,发病率似有逐年增加趋势网。由于极外侧型腰椎间盘突出症突出的椎间盘组织位于椎间孔或椎间孔以外,不同于后外侧型腰椎间盘突出症累及下一序数神经根,本型病变常累及同序数的神经根。因此,在本案例中的极外侧突出因压迫到廴神经根而出现大腿前侧疼痛,痛不过膝,与腰三横突综合征在临床症状上极为相似,很容易混淆。要明确诊断极外侧型的腰椎间盘突出,需要与常见的后外侧型突出鉴别,确定受损神经根.通过比较椎间孔型和后外侧型腰椎间盘突出症,发现椎间孔型腰椎间盘突出症在感觉、运动及反射异常的发病率上均较后外侧型腰椎间盘突出症高,原因可能是椎间孔型病变突出椎间盘组织直接压迫了背根神经节。虽然极外侧型腰椎间盘突出症与常见后外侧型病变在临床表现上有一定差异,但仅以临床症状进行鉴别诊断仍有困难。在影像诊断上,腰椎MRI检查往往提示稚管内未见明显椎间盘突出,也难以对诊断作进一步的支持,故需进一步做相应节段高分辨率CT薄层扫描。如本案例(图3)所示,薄层CT扫描可直接显示髓核突出部位、大小、密度及与周围结构的关系,是诊断本病可靠的手段。国内还有学者根据腰椎间盘突出在CT或MRI显示的影像,提出腰椎间盘的区域定位,为极外侧型腰椎间盘突出症做出更精确的诊断冂,孙波网等在临床应用中发现,区域定位方法可以很好的判断出腰椎间盘突出的病理类型,方向和严重程度,有效指导临床治疗。综上所述,极外侧型腰椎间盘突出症具有发病率低,临床诊断困难,误诊漏诊率高,症状严重,治疗困难等特点,这就要求临床医师在拥有过硬临床技能的同时还需有过硬的影像学诊断技术。结合临床症状、体征及影像,做出正确的诊断。对于患者临床症状严重,椎管内腰椎间盘突出症不能很好解释,同时神经定位体征复杂,常规治疗效果欠佳时,应警惕本病可能阴⊙极外侧型腰椎间盘突出症的治疗包括手术和非手术治疗,对于初次发作,病程较短;或病程虽长,但症状及体征较轻的患者可考虑非手术治疗。极外侧型腰椎间盘突出症经保守治疗效果不佳时,需考虑手术治疗.
参考文献:
[1]Peltier E,Blondel B,Dufour H.Mini-mally invasive transmuscular approach forthe treatment of lumbar herniated disc:farlaterallumbar disc herniation:a clinical study.Applications for cervical and thoracic discherniation[J].Service of Neurosugery,2013,(02):123-127.
[2]Marquardt G,Bruder M,Theuss S.Ul-tra-long-term outcome of surgically treatedfar-lateral,extraforaminal lumbar disc hernia-tions:a single-center series[J].European Spine Journal,2012,(04):660-665.
[3]王全平,李稔生,张毅.横突间髓核切除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1996.362.
[4]陈仲张,党耕町,周云.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1995.285.
[5]周秉文.何为极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,(02):105.
[6]Lejeune J P,Hladky J P,Cotton A.Foraminal lumbar disc herniation[J].Experi-ence with 83 patients[J].Spine,1994,(17):1905-1908.
[7]胡有谷,吕成昱,陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位[J].中华骨科杂志,1998.14-16.
[8]孙波,吴云定,李麟平.影像学区域定位在腰椎间盘突出症中的应用[J].中国中医骨伤科杂志,2002,(05):13-15.
[9]张德文,刘卫东.极外侧型腰椎间盘突出症统计学报告[J].颈腰痛杂志,2001,(3):256-257.
[10]吕志刚,张曦,谢国华.腰椎间盘突出症的治疗进展[J].中国中医骨伤科杂志,2008,(12):63-65.
