双介入法治疗股骨头缺血性坏死的护理

　　股骨头缺血坏死(ANI}'H)又名股骨头无菌性坏死，其病因复杂，发病率现在已呈明显仁升趋势，成为骨伤科常见疾病之一。近年来，随着解剖学、医学影像技术的发展.各种介人治疗.ANFH的临床疗效取得较大提高，但仍欠佳卜3。自2008年1月起，我院创新介人手术的操作方法及流程，采用双介人法治疗ANFH患者，效果较好，现介绍如下。　　1临床资料　　1.1一般资料经临床、X线平片、CT或MRI检查证实的ANFH患者219例，男130例，女89例;年龄14--64岁，平均31岁;病史6个月一3a。成人ANFH按Ficat分期标准‘4:I期29例，II期100例，IQ期72例，脚期7例日L童ANFH按Herring标准分型5):11例都属C型单侧患病152例，双侧67例。有外伤史47例，大量饮酒史78例，应用大量激素史57例，其他不明原因37例1.2治疗方法采用双介人法即经动脉扩管溶栓介人治疗和经皮髓芯减压介人术治疗1.2.1经动脉扩管溶栓介人治疗采用Seldinger技术经股动脉插管超选择至对侧旋股内、旋股外及闭孔动脉;双侧股骨头缺血性坏死时同侧旋股内、旋股外及闭孔动脉超选插管，采用“成大臀”技术超选插管后依次经导管共灌注药物山I营碱30mg、尿激酶60万IL!、复方丹参注射液60mL,精制骨宁注射液10mL、低分子右旋糖配100mL1.2.2经皮髓芯减压术经动脉扩管溶栓介人治疗后3d进行经皮髓芯减压术。患者仰卧于X线检查床上，患侧臀部垫高15一200，局麻下，13一18号骨穿刺针在X线监视下从股骨大粗隆前外下1cm处进针，.向股骨头坏死区方向钻孔，直至股骨头关节软骨下骨，穿过坏死区时有明显阻力，改变方向共钻3个孔一C臂X线机正侧位观察证宝后.很出针芯.抽吸出血液约}0mL，降低髓内压力。经骨穿针引人导丝，放置14G中心静脉压导管，置导管头端位于股骨头坏死区，外接引流袋。注射造影剂10mL做骨髓静脉第一次造影，观察静脉通畅情况保留外置管1周，每天灌注5万1U尿激酶,4mL精制骨宁注射液、复方丹参注射液4mL、低分子右旋糖配4mL;,经1周治疗后再做第2次造影，比较静脉通畅情况1周后拔管1.3护理　　1.3.1经皮动脉介人治疗护理　　1.3.1.1术前加强心理疏导术前进行心理干预，宣传手术相关知识，对手术的正常进行起重要作用。股骨头坏死患者心理负担较重，易出现恐惧、焦虑、猜疑心理.少数患者还因为跋行或者拄拐行走出现白卑感，从而产生逆反心理而拒绝治疗在签署手术同意书后，护十应到患者床旁进行耐心、细致的心理疏导，与患者及家属详细说明手术的目的、方法、步骤\配合及必要性，以及进行手术的人员介绍，使其焦虑、恐惧心理有效缓解;介绍同病种患者成功病例，加强现身说法，有效缓解患者猜疑及逆反心理;强调术中注意事项，指导患者练习床上排尿及床上练习功能锻炼操本组患者均需行双介人治疗，住院时间长，住院费用比较高，在安慰、疏导患者的同时，还应从实际上解决患者的经济问题，如根据其经济状况，选择合适有效的器材及药物，坚决杜绝高费用器材及药物的使用等并寻求患者家属的情感支持与经济支持，使其以最佳的心态主动接受治疗，从而提高对疾病的治疗效果。　　1.3.1.2术中护理配合患者取仰卧位，上肢作适当的肢体约束固定，安置好铅护屏障准备好术中所需用的各种导管、导丝等医疗器械及抢救药品。术中要时刻了解手术步骤，注意手术台上所需物品，如是否需要更换导管器材等，保证准确、及时满足手术对各种物品的需要，使介人治疗及时有效的顺利进行术中密切观察患者神志及生命体征变化，注意心理疏导，适当运用肢体语言，指导其配合手术，随时询问患者有无头痛、恶心、心慌、疼痛等不适，密切观察有无造影剂过敏及血管痉挛症状，如有异常，配合医生及时做好处理建立术中护理记录单，及时进行手术记录。完成药品、耗材、器械等物品的管理，做到记录详细、标记清楚、签字齐全，以便术后进行手术收费和及时通知药品、器材科补充物品。如果手术时间较长，应做好患者排尿排便的护理，并及时向患者家属通报情况。　　1.3.1.3术后护理①生命体征护理。术后常规心电血压监护，监测心率、心律、血压的变化，及时发现各种心律失常鼓励患者进食饮水，避免因为术前禁食、禁水引起的血容量不足，进食高蛋白、高维生素且营养丰富的食物，促进伤口愈合;避免甜食及奶制品;多饮水，24h饮水量800一1200mL.每次饮水以不出现腹胀为宜，以利于造影剂排泄②卧位护理术后绝对卧床休息，平卧20h以上，穿刺侧制动24h，保持伸直。若感体位不适，可协助水平移位，穿刺点加压包扎6一8h后可平卧与侧卧交替。注意观察局部血液循环:观察穿刺点是否有出血和血肿，并定时观察股动脉搏动情况术后每15mm观察1次穿刺侧足部有无苍白、青紫\疼痛、麻木及异样感觉，触摸足部皮肤温度。若患者主诉足部发麻，出现足部颜色青紫、足部肿胀，提示压迫过紧，可适当放松弹力绷带，松紧以既不出现穿刺点渗血又不引起足部血循环障碍为宜。③穿刺局部护理。伤口敷料用4-5cm宽胶布固定，500一1000g砂袋压迫股动脉穿刺处6一8h，严密观察穿刺部位有无渗血，以免皮下血肿或大出血发生.术后观察穿刺侧温度、肤色、远端动脉搏动情况，避免血栓的形成。可给予局部按摩。术后3d内保持穿刺点清洁干燥，防止感染发生。④术后用药护理。为预防血栓发生，保持全身的低凝状态，术后采用静脉输注全身肝素化，每24h连续静脉滴注10%葡萄糖液50mL十低分子肝素钠6000IU，连续Sd，均采用微泵注射。设置注射速度2一2.5mL/h，操作时要严格执行无菌操作技术，注射器及连接管每天更换，微泵使用完毕后及时进行消毒，干燥保存5。⑤术后康复训练指导。各种康复训练时须注意运动量应由小到大，活动时间由短变长，活动幅度由小到大，必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则早期(特别是手术后1-Sd)即开始锻炼患者，如床上双下肢蹬空曲伸法及抱膝法等，以防止关节僵直、肌肉萎缩，进而改善患肢关节的功能状态，重塑坏死的股骨头。⑥正确使用拐杖的指导。术后开始下地行走的时间受手术操作，患者体力恢复情况而定，患者下床在床边试站立5一10min，无不适时在床边拄拐行走几步，适应后在室内行走，逐渐增加步行距离，术前即选择合适的拐杖并将拐杖各部调节到合适的高度，使拐杖高度及中部把手与患者的身高与臂长比例协调适应拐杖顶部制成软垫式，以减少对腋窝的直接压力，拐杖底部配置橡胶防滑装置。教会患者如何人在中立位及点地负重一6J。训练时间最好选择在9:00-10:00和15;00-16;00，此时是患者精力最好的时间，随着患者耐力的增加逐渐增加活动次数，延长活动时间。　　1.3.2经皮髓芯减压术的护理经动脉扩管溶栓介人治疗后3d进行经皮髓芯减压术，做好术前访视，了解患者碘过敏试验情况;术前向患者及家属解释手术的目的、方法，手术可能产生的并发症以及防护措施，告知患者配合手术的方法，训练平静呼吸，嘱其手术时平静呼吸，勿动、勿咳嗽等，以消除患者的恐惧心理和顾虑，取得患者的合作，增强其接受手术治疗的信心术后压迫穿刺点10min以上，行绷带加压包扎，术侧肢体制动8h，术后24h密切观察患者血压、脉搏、呼吸及面部表情变化;观察穿刺处有无渗血、肿胀、疼痛加重情况。妥善固定引流管，密切观察引流物的颜色及量的变化，定时挤压引流管，保持引流管通畅，嘱患者尽量避免呼吸动作过大，咳嗽、深呼吸时用手按压伤口;如果引流管阻塞可从引流管置人导丝并用生理盐水冲洗保持引流通畅;每日采用生理盐水100mL冲洗引流管，冲洗坏死区时注意压力大小，一般予以低压多次冲洗，并注人敏感抗生素。患者体温恢复正常，复查CT股骨头坏死区明显缩小或者消失后拔出引流管。　　1.3.3健康宣教指导患者3个月内避免侧位，术后3-6个月穿医用弹力袜，每天至少12h，晨起时穿，每晚睡觉前脱掉;忌用冷水洗脚，不宜穿过紧的衣裤和腰带;坚持做功能锻炼操，不能半途而废，也不能时断时续。锻炼过程中，如出现摩擦音，感觉轻微疼痛，为正常反应，嘱勿紧张，稍微休息会缓解.如感觉疼痛剧烈，则应减少功能锻炼操的数量和活动幅度;避免负重，减少站立行走，拄拐杖活动1一3个月;术后3个月患肢可逐渐负重(即脚尖点地一部分负重一完全负重，再由双拐一单拐一弃拐)，患肢开始负重时不应超过体质量的10%;禁酒;饮食要清淡而富有营养，防止便秘和肥胖;口服钙剂及维生素D胶囊2}3个月3个月后拍片复查。　　1.4随访本组219例患者均随访0.5-2a，要求治疗后3个月、半年、la各复查1次，复查项目为X线摄片、DSA血管造影,CT,MRI等2结果　　临床症状随访结果116例治疗后疼痛完全消除，大部分缓解54例，部分缓解49例，未改善。例，其临床症状改善率100%。　　2.2Y线平片随访结果82例复查显示骨质完全修复，余137例有不同程度的骨质修复。　　2.3DSA血管造影随访结果动脉数目明显增多167例，动脉数目略多38例，不增多14例;静脉回流加快216例.静脉回流无变化3例2.4MRI随访结果显示骨髓水肿消退201例，残留散在小斑点状骨髓水肿信号病灶18例。　　3讨论　　双介人法与其他疗法相比较具有以下优势，首先，坏死区给药途径增多。双介人法对股骨头坏死区进行了动脉、静脉及经皮外置管全方位给药，溶解r动脉、静脉内的栓子，降低了骨髓腔内的压力，使股骨头坏死区血液循环通畅流动。同时通过外置管给药改善坏死区的血液循环，刺激坏死区局部钙质沉积〔8〕。其次，坏死区局部药物浓度增多。双介人法进行了股骨头坏死区全方位给药，经皮髓芯减压术甚至把药物直接注人局部坏死区，因此坏死区局部药物浓度必然高于其他介人疗法途径，因而坏死区局部药物浓度更高，作用时间更持久。　　笔者认为双介人法治疗股骨头缺血坏死治疗前的心理干预、术中的护理配合、术后的个性化护理是十分重要的3个环节，不仅可以充分缓解患者的紧张情绪，还可大大提高患者的配合程度，增加治疗成功率，减少患者痛苦。术前充分的准备工作是成功手术的关键，经过护士术前耐心的解释、示范，详细解答患者的疑问并加以肢体安抚，使其最大限度配合手术。术中护士不仅要注意准确配合、同时要有应对突发事件的能力，严密观察患者的病情变化，及时发现异常情况;术后个性化的护理是巩固治疗效果的保障，针对不同患者的不同情况，制定出不同的护理措施〔9〕。特别是健康指导方案，是避免发生不良反应，使患者的股骨头坏死区骨质得到最大限度的修复，患者的临床症状消除，患肢得到保全，患肢的承重功能得到最大程度复原的关键。　　〔参考文献〕　　王云钊,兰宝森. 骨关节影像学[M].北京:科学出版社,2002.360-363.　　伊智雄. 中西医结合治疗股骨头坏死[M].北京:人民卫生出版社,2008.211-214.　　陆建东,茅建平,曹建民. 股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].实用放射学杂志,2008,(02):237-239.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2008.02.028.　　乔翠云,兰桂云,刘双. 心理干预与介入治疗宫颈癌患者的心率及收缩压的相关性研究[J].介入放射学杂志,2010,(11):913-914.　　于新颖,刘红梅,姜红. 间歇泵奶在早产儿喂养中的应用[J].护理研究,2008,(1B):138-139.doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2008.02.028.　　尚彩花. ARDS患者机械通气中密闭式吸痰的护理[J].护理学杂志,2009,(09):44-45.doi:10.3870/hlxzz.2009.09.044.　　王艳萍. 1例巨大阿米巴肝脓肿患者行介入治疗的护理[J].护理学杂志,2005,(09):69-70.　　周作福. 股骨头无菌坏死的介入治疗[J].实用医学影像杂志,2004,(04):227-229.　　李因茵,苏艳,安林静. 内镜下组织黏合剂治疗急性食管胃底静脉曲张出血的护理[J].护理学报,2011,(2A):45-46.doi:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.03.015.