CT引导下经皮肾造瘘术治疗梗阻性肾病

　　作者：范光文1,姜妮妮1,王淑娟2,王彦华2△　　作者单位：1 266200 山东即墨，即墨市中医院　2 山东青岛，青岛大学医学院附属医院

　　【摘要】目的探讨CT引导下经皮穿刺肾造瘘术的手术方式和疗效。方法120例梗阻性肾病患者在CT引导下选择合适穿刺点后行经皮穿刺肾造瘘术，术后应用抗生素、止血药物及冲洗引流管。结果 所有患者均成功手术，成功率达100%，肾衰竭症状减轻，无重大并发症。均未再行透析疗法。结论 CT引导下的经皮肾穿刺造瘘术具有成功率高、安全性好、并发症少等优点。能迅速有效地解除梗阻性肾病,挽救肾功能。

　　【关键词】 经皮肾造瘘术;梗阻性肾病;CT

　　[Abstract] Objective To investigate the operative techniques and effectiveness of the percutaneous nephrostomy(PNT) CT-guided.Methods 120 patients with obstructive nephropathy were carried out the percutaneous nephrostomy after selected appropriate puncher spot CT-guide.It was applied antibiotics,hemostatics,draintube irrigation after operation.Results The success rate of all cases was 100%.The symptoms of kidney failure were relief，no serious complications and dialytic treatment.Conclusion It was a high success rate,better safety and low complications of the percutaneous nephrostomy CT-guided.It could relief rapidly and effectively obstructive nephropathy and remedy renal function.

　　[Key words] percutaneous nephrostomy;obstructive nephropathy;CT

　　临床上由各种原因导致尿路梗阻引起尿毒症、电解质紊乱、肾衰竭等,需要做透析治疗[1]。近几年来，笔者开展了在CT引导下经皮穿刺肾造瘘术(percutaneous nephrostomy,PNT)治疗梗阻性肾病120例,取得了较为满意效果。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　本组患者120例,男77例,女43例;年龄34～86岁,平均54.3岁。其中:直肠癌13例,膀胱癌浸润输尿管下端36例,盆腔转移癌浸润输尿管下端38例,宫颈癌术后复发28例，泌尿系结石5例。CT示均有肾盂肾盏扩张。血清肌酐(Cr)(820±260)μmol/L,尿素氮(BUN)(24.5±6.5)mmol/L。有电解质紊乱及酸碱平衡失调;均在膀胱镜下置D-J管或支架失败，行透析者停止透析至少3天。

　　手术过程：患者平卧位,根据肾盂扩张程度及肾实质厚度选择穿刺进针位置，避开肋骨，选择扩张最重肾盂之层面,以平行于扩张肾盂长轴方向为穿刺点，测定皮肤至肾脏边缘和扩张肾盂中间距离。常规消毒铺巾,按Seldinger’s技术,穿刺点局麻后,保留针头，行CT扫描，再次确认穿刺点后，在穿刺点皮肤上做小切口,利用PTCD穿刺套装中的22G CHIBA针进针,穿刺针沿CT引导的部位、方向、深度穿刺到临近肾脏边缘，行CT扫描确认方向一致后,让患者轻轻憋气，快速进入肾盂中间后,见尿液流出,行CT扫描确认穿刺成功，沿穿刺针置入0.018 inch导丝,CT扫描证实到达导丝位于肾盂或输尿管内,拔除穿刺针,沿导丝植入穿刺套装中的扩张器交换硬泥鳅导丝,最后置入COOK外引流管外固定引流管,连接引流袋(见图1～5)。图1 俯卧位CT 显示双侧肾盂积水并定位 图2 选择穿刺点后，保留针头再次扫描CT定位图3 22G CHIBA针进针至肾盂 图4 植入引流管图5 同样在另外侧植入引流管

　　2 结果

　　本组120例(169侧肾脏),行PNT都一次手术成功，成功率达100%。穿刺两侧者考虑手术时间太长一般是先穿刺较重一侧，间隔3～5天后再做另外一侧。5例引流出带脓白色尿液，考虑为感染所致。术后常规应用抗生素,适当应用利尿剂,出院时水钠潴留症状缓解,精神、体力和饮食明显好转,肾衰竭症状减轻,2周后血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)的情况见表1。85例Cr及BUN恢复正常,未再行透析治疗;35例下降不理想考虑已发生了不可恢复的肾功损害仍然行透析，但透析频率减少。

　　4例肾周出血，1天复查CT，血肿未再扩大，未做处理，2周后再次复查CT，血肿基本消失。所有患者术后造瘘管均有少量出血,经止血处理及停止抗凝药物后1～3天引流液基本清亮。短期无尿瘘发生，8例术后1个月后因引流管外脱后引起尿液外渗及部分疼痛，在透视下调整后症状消失。1例85岁患者术后1周每天引流低于50ml，考虑为肾功破坏较重，1个月后死亡。表1 120例梗阻性肾病行PNT术前、术后2周后部分生化指标变化情况

　　3 讨论

　　B超引导下PNT文献报道较多[2，3],但如果集合系统扩张不明显,周围有肠道,进行高精确选择性穿刺较难。CT定位准确,可减少穿刺的次数,从而降低并发症发生率。

　　对此,笔者认为：(1)穿刺点的选择:应该选择肾盂扩张最重的层面以平行于长轴方向作为穿刺点，还应该避开肋骨。这与取解剖学上少血供区,经肾中组后盏层面,由后外侧进针的观点并不一致[4],此选择并没有增加并发症。(2)测量皮肤至肾脏边缘及肾盂的距离、角度,确定进针的方向及深度。(3)无需利用扩张器行逐级扩张，仅利用穿刺套装中的扩张器交换导丝即可。(4)植入引流管后,应适当拉紧管外细线,让引流管先端圈曲成猪尾形,防止导管移位滑脱。(5)术后注意观察尿量、血电解质情况,补充液体量及电解质;常规应用抗生素预防感染,对尿培养阳性者选用敏感抗生素，术后3天应每天冲洗2次。(6)出血、肾周血肿、血尿：PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,应用止血药物及造瘘管本身对肾组织的压迫可以限制出血，多数在1周内消失。极少数患者由于血管损伤发生严重出血,需要输血、选择性血管栓塞,甚至手术止血[5]。部分患者可出现肾周血肿,均是在早年手术时出现，后期操作熟练后很少出现，但一般无症状和进展,故不需要特殊处理。对于有穿刺指征的病人,仅有凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常并不会导致出血发生率的明显增高,除非合并活动性肝脏疾病、凝血功能障碍、近期使用华法令和肝素、血小板低于100×109/L[6]。

　　对于梗阻性肾病，CT引导下的经皮肾穿刺造瘘术具有成功率高、安全性好、并发症少等优点。能迅速有效地解除上尿路梗阻和及时引流尿液,挽救肾功能,维持生命,减少甚至去除透析,提高生活质量，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1 Park DS,Park JH,Lee YT.Percutaneous nephrostomy versusin dwelling ureteral stents in patients with bilateral nongenitourinary malignant extrinsic obstruction.J Endourol,2002,16:153-154.

　　2 Sood G,Sood A,J indal A,et al.Ultrasound guided percutaneous nephrostomy for obstructive uropathy in benign and malignant diseases.Int Braz J Urol,2006,32(3):281-216.

　　3 Ng CK,Yip SK,Sim LS,et al.Outcome of percutaneous nephrostomy for the management of pyonephrosis.Asian J Surg,2002,25:215-219.

　　4 王增林,叶烈夫,何延瑜,等.CT引导经皮肾造瘘术在治疗急性肾后性肾衰竭中的应用.中国急救医学,2007,27(7):667-668.

　　5 ThanosL,Mylona S,Stroumpouli E,et al.Percutaneous CT-guided ephrostomy: a safe and quick alternative method in management of bstructive and nonobstructive uropathy.J Endourol,2006,20(7): 486-490.

　　6 SkolarikosA,Alivizatos G,PapatsorisA,et al.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists: 10-year experience.Urology,2006,68 (3):495-499.