经后路椎弓根钉系统内固定治疗寰枢椎骨折脱位

寰枢椎(C1.2)骨折脱位由于其解剖学特点,损伤后上颈椎极度不稳定导致患者处于高危状态,极易牵张压迫延髓或颈髓而危及生命。20O5-06-2O10-12,我们采用经后路短节段椎弓根钉棒技术治疗寰枢椎骨折脱位9例,疗效满意,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料夺于20Os-O⒍2010-12手术治疗寰枢椎骨折脱位9例,男7例,女2例,年龄为19~61岁,平均锣岁。均有明确外伤史,受伤时间2~31d,平均17d。其中寰枢椎椎弓骨折伴寰枢椎脱位5例,枢椎椎弓骨折伴寰枢椎脱位1例、齿状突骨折伴寰枢椎脱位3例。患者均有头痛或颈部疼痛症状,颈部活动受限,均为不全瘫,6例合并呼吸功能障碍。术前脊髓神经功能FI·ankle分级:B级2例,C级4例,D级3例。术前常规颅骨牵引,手术时间自伤后7~14d不等。术前均拍摄颈椎正侧位和开口位Ⅹ线片了解骨折概况,CT薄层扫描和三维重建并测量椎弓根角度、宽度和高度,以及侧块旋转角度和方向,作为确定进针方向和选择椎弓根钉直径依据,同时行MRI检查以了解颈髓受压迫程度。齿突骨折按照Allderscln-D’Ⅲonzo分型囫:Ⅱ型2例,Ⅲ型1例,骨折块均有不同程度的前后或侧方移位。影像学提示本组均合并寰枢椎脱位,寰椎前弓后缘与齿状突前缘间距(at~lanto-dens interval,ADI)增大)3mm,其中5例A-DI虾mm。开口位Ⅹ线均显示寰椎两侧块向外分离移位距离之和0.9mm。

1.2治疗方法

1.2.1颅骨牵引本组9例术前均常规行颅骨牵引,牵引重量3~6kg,时间7△4d,平均10d。牵引过程中定期床边拍片并调整牵引重量,尽量术前使寰枢椎脱位部分复位或完全复位。牵引后7例复位,其余2例未复位。

1.2.2手术方法全身麻醉后俯卧位,术中保留颅骨牵引。沿枕骨隆突至C3棘突取颈后正中切口,骨膜下剥离显露寰椎后弓和枢椎上下关节突,术中可直接提拉枢椎棘突或者利用预弯固定棒对寰椎提拉复位。(1)寰椎椎弓根置钉:充分暴露枢椎下关节突及寰椎后弓,以枢椎下关节突中心点的纵垂线与寰椎后弓上缘下3mm水平线的交汇点为标准,结合术前寰椎椎弓根CT平扫确定的侧块旋转和移位程度确定进钉点及与矢状面成角方向,用神经剥离子于寰椎后弓上部剥离含基底动脉的软组织,部分显露椎弓根上缘和内缘,直视下或神经剥离子探查进一步确定及调整进钉角度;(2)枢椎椎弓根置钉:确定椎弓根时应显露出椎弓和侧块,用神经剥离子沿椎弓根上部向前骨膜下剥离,向上掀起软组织显露其上侧壁和内侧壁,以上2个面形成的骨性三角即为椎弓根钉置人区,一般以侧块中点为进针点根据椎弓根内缘和上缘走行确定进针方向。反复用球形探针探查孔壁有无穿破,边探边进确保四壁均为骨质。对于累及寰椎后弓的北ffe$c,ll骨折,寰椎椎弓根钉置入难度增加,显露时应向两侧剥离足够的宽度以获得足够空间的进针点。根据术前CT检查结果,如果为单侧骨折,未骨折侧先行椎弓根钉置入和临时钉棒固定,临时稳定作用有利于对侧置钉。对于双侧骨折则在骨折线外侧选择进针点,术前测量合适进针`点距骨折线距离作为术中置钉参考,操作时用神经剥离子对抗稳定另一骨折端,避免骨折端移位影响进针方向和角度。置钉长度为%~28mm,直径为3.5mm,C形臂Ⅹ线机透视复位满意后,于寰枢椎置入相应长度的椎弓根钉,安装长度合适的纵向连接使之在三维空间一体化。将寰椎后弓、枢椎椎板和关节突外侧缘用球磨钻去皮质化处理,创造良好的植骨床,用同种异体骨粒行后路植骨。

1.3术后处理术后3~6d在头颈胸支具保护下床活动,术后常规配戴支具3个月,术后1、3、6、I2个月复查Ⅹ线,Ⅹ线检查提示骨折端愈合,后路植骨骨性融合后可解除支具制动。

1.4疗效评定观察手术时间、出血量、脱位矫正和神经功能恢复等情况,术后定期复查Ⅹ线以了解骨折脱位复位效果,以Bidwe11标准囹评价后路植骨融合情况,采用日本骨科学会JoA评分法四和颈椎残障功能量表囵(lleck山s乩ility index,NDI)评价术后临床症状改善和日常功能状态。

1.5统计学分析采用SPsS10.0软件包对手术前后J0A和NI,I评分行配对资料莎检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术时间20△50min,平均⒓0min,出血量200~600ml,平均350nll。术中无椎动脉损伤或颈髓损伤加重,术后无脑脊液漏、切口感染、植骨块脱出或内固定松动断裂等并发症,术后头颈胸支具固定3个月。术后随访⒓诩4个月,平均16个月。末次随访头痛或颈部疼痛症状明显改善,颈椎屈伸范围恢复正常,旋转活动度受限。寰枢椎骨折脱位均得到纠正,末次随访脊髓功能均有不同程度改善,其中C级3例,D级4例,E级2例。术后3~6个月影像学复查提示后路植骨均获骨性愈合,平均融合时间为3.5个月,内固定位置正常。JoA评分结果:术前(8.31±1.86)分,术后1个月随访,末次随访增加至(15.83±1.57)分,与术前比较差异有统计学意义(R0.01)。NDI评分术前(42。3+3.9)分,术后1个月随访(31.8)分,末次随访降至(20.7.5)分,与术前比较差异有统计学意义(R0。05)。

3讨论

3.1寰枢椎骨折脱位治疗方法选择寰枢椎骨折脱位的治疗原则:恢复寰枢椎解剖学稳定性及其生理功能,解除颈髓压迫并保护神经功能避免继发性损伤网。在重建上颈椎稳定性时尽可能采用短节段固定,在保证颈椎稳定和植骨融合的前提下最大限度保留活动功能。寰枢椎骨折脱位内固定手术方法较多,如传统的枕颈融合术、前路齿状突螺钉、后路Br。。ks钢丝、Apoh椎板钩内固定术,以及经侧块关节突Magerl螺钉内固定术等。枕颈融合术后枕颈部活动范围较单纯寰枢椎融合术减少20%,且长节段固定加速融合相邻节段早期退变而发生颈椎后凸和鹅颈畸形罔。前路齿突螺钉不适合骨折线呈斜行波及枢椎的Alld∝sollⅡ或Ⅲ型骨折以及合并横韧带损伤者网。后路B1ooh钢丝和ApoⅡx椎板钩术中可能损伤颈髓,同时复位固定效果不佳可导致抗侧弯和抗旋转能力较差。后路经关节突M吧ed螺钉损伤椎动脉和神经根的危险性较大,要完成寰椎侧块关节螺钉的置入必须显露寰椎后弓部,术中需将枢椎神经根和静脉丛向下分离可能损伤神经根或发生静脉丛出血卩△叫。而对于寰椎椎弓根螺钉,因不需显露寰椎后弓下方、枢椎峡部上方和寰枢侧块关节突后方静脉丛,可避免枢椎神经根和静脉丛的必要分离和损伤。Dolward等[吲的研究表明侧块螺钉的生物力学强度相当于M盯ged螺钉系统,而椎弓根单皮质固定强度相当于侧块双皮质固定强度,即使因个体差异由于后弓高度过小造成后弓下缘部分骨皮质穿破,但是椎弓根与侧块移行处高度增加仍然使螺钉大部分在椎弓根内,其生物力学强度还是优于侧块螺钉。此外,寰枢椎钉棒系统术中通过预弯固定棒可对寰椎提拉复位,同时其进钉上斜角度小较M盯gerl螺钉具有更可靠的安全适用范围和内固定效果。寰枢椎椎弓根系统的短节段固定最大程度保留了颈椎活动度,维持了颈椎的活动范围和生理功能。

3.2椎弓根钉系统治疗寰枢椎骨折脱位本组8例采用短节段寰枢椎椎弓根钉棒系统固定,术中通过钉棒提拉杠杆原理复位恢复寰枢椎解剖结构,保证了上颈段三柱瞬时稳定,以及远期骨折端和植骨部位的骨性愈合,同时保留枕颈关节有利于颈部活动并预防相邻节段退变。本组7例,均获得良好的效果。Kelly等Ⅱ刽通过解剖研究~sO例尸体标本证实椎动脉均位于C2横突孔内,C1侧块和C2椎弓根有足够的空间置入直径3.5mm的螺钉,椎弓根钉棒系统为该项手术操作提供了可靠的生物力学保障。薄层CT扫描及三维重建不仅可清晰地显示寰齿间距、侧块移位、齿状突骨折线和寰枢椎脱位情况,还可精确测量寰枢椎后弓、侧块和椎弓根具体长度和大小,因此术前通过影像学资料可充分获取寰枢椎的个体二维特性,可为术中置钉操作提供可靠的参数和准备Ⅱ习。结合术中具体解剖标志确定进钉点,在C型臂Ⅹ线机动态监测下置入合适大小的椎弓根钉,保证了椎弓根钉的安全准确置入,同时避免了血管、颈髓或神经根的损伤。研究表明,20%患者由于存在椎动脉行径高弓或扭曲的椎动脉变异,至少一侧不适合经寰枢椎侧块关节突Magerl螺钉内固定。本组1例术前薄层CT扫描提示存在左侧椎动脉高弓,同时寰椎后弓细小弯曲,不适合寰椎椎弓根螺钉置入,故笔者选择寰椎椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉内固定。植骨融合是寰枢椎稳定的根本,坚强内固定最终目的是坚固的骨性愈合Ⅱ司。本组术中均行寰枢椎后弓、关节突间和椎板的去皮质化和植骨融合,在骨折端愈合同时达到脊柱后柱稳定而实现真正意义的三柱稳定。本组末次随访未出现内固定物的断裂、松动、拔出或移位,骨折端均达到骨性愈合而无寰枢椎关节脱位和半脱位。寰枢椎椎弓根钉固定技术可在直视下完全复位寰枢椎脱位,短节段固定最大限度的保留了上颈椎活动度。寰枢椎椎弓根钉固定技术安全可靠,能够取得良好的骨折愈合和植骨融合效果。

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