单开门椎管扩大成形术脊髓后移距离与临床疗效相关性研究

自1978年日本学者Hirabayash报道单开门椎板扩大成型术治疗脊髓型颈椎病,椎板扩大成型术在临床上己经广泛应用,其临床疗效满意,为手术疗效确切是治疗颈脊髓病的有效手术方法。椎板成形术的手术机制是通过手术扩大椎管空间,从而为颈脊髓后移提供可容空间。然而一直以来对于颈椎后路手术脊髓后移与疗效之间存有争议。有些学者通过研究认为脊髓后移与疗效密切相关,并提出了具体脊髓后移距离,但有也些学者经过临床观察认为脊髓后移距离与疗效无关。因临床上影响手术疗效的因素较多,对评价单一因素对手术疗效影响难免掺杂其它影响因素的存在,因此我们尽可能控制混杂因素下对颈后路手术脊髓后移与疗效相关性进行了`总结,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究对象选择2006-09-2010-10行单开门椎体扩大成形术患者。

1.2诊断标准所有住院病例根据病史、症状、体征及影像学检查后明确诊断为脊髓型颈椎病并符合颈后路手术适应症,影像学资料完善者包括术前颈椎Ⅹ线片、术前颈椎CT及MRI和术后3~10天复查颈椎Ⅹ线片及术后MRI。

1.3排除标准诊断符合脊髓型颈椎病但节段少于3个,和或伴有颈椎后突畸形,影像学资料不完全者;月中瘤、畸形等其它因素引起的颈脊髓受压、损伤;再次手术或同期行前路手术者。符合选择标准者共计狎例,男31例,女16例。年龄39-T0岁,平均55岁。病程2个月~5年,平均16个月。4个节段狭窄者有个28例,3个节段有19例。影像学MRIT2高信号18例。其中单开门扩大成形术C3诵,19例,C2巧,1例,C3彳,歹例。

1.4影像学资料采用美国GE公司的Twineed 1.5T磁共振机。(系统型号1.5T MR ELlPSE,磁场强度1.5T)。图像数据测量于MRI工作站(Advan-hge work tion AW4.2)上进行,测量软件为工作站自带软件。在MRI影像的T2加权正中央矢状面测量脊髓后移距离为减压节段内各椎体后方骨皮质中点水平至颈脊髓后缘的距离,即术后值减去术前值为颈髓在该节段的脊髓后移距离,减压节段的整体后移距离为各节段后移距离的平均值(图1、2)。在测量工作中为了减小测量误差,将核磁共振计算机系统屏幕放大到全屏后进行测量,并由同一医师完成,对每一项测量值均测量三次,取三次测量值的平均值,并对所取数据保留小数`点后两位数。

1.5治疗方法患者取俯卧位,全麻,颈部前屈⒛~30度角,取颈后正中切口,一般根据减压节段的多少选择切口的长度,逐层切开皮肤、皮下、项韧带及椎旁肌于韧带棘突上的附着点,钝性骨膜下剥离椎旁肌至颈椎关节突,根据选择减压节段不同充分暴露椎板。如颈3~7单开门椎管成形术时,切开C及C棘上韧带、棘间韧带及黄韧带,暴露至硬膜。咬除部分棘突使之露出骨松质,保留棘突10~15mm,在剩余棘突根部打孔,穿入10号粗丝线各用。椎板两侧关节突内侧同时开槽,将开门一侧内、外骨板均咬透,而门轴侧用尖嘴咬骨钳于椎板做“Ⅴ”形骨槽,保留内侧骨板及部分松质骨,将椎板由开门侧向对侧掀翻,以门轴一侧为中轴旋转,门轴侧内侧骨板造成不全骨折,将椎板向门轴侧打开细左右,用10号粗丝线将椎板系于相应节段门轴侧关节囊或内固定器上,紧密缝合。其间将咬除的棘突、部分椎板修整成l×1mm大小的骨颗粒植入门轴一侧作植骨融合。探查脊髓背侧无外在压迫,硬脊膜搏动恢复、硬膜囊向后方及侧后方膨起,逐层缝合椎旁肌、项韧带、皮下组织及皮肤。术后常规处理手术切口,术后第二天拔除引流管,12天左右拆线。手术前一天至术后5天抗生素预防感染,术后常规应用:甲强龙80mg静脉滴注,1/日,⒛%甘露醇125ml静脉滴注,γ日。保持卧床1周,以后可逐渐带颈托坐起或站立。

1.6疗效评定手术前及术后3个月对所有病例均按日本骨科学会(J0A)标准对颈脊髓功能进行评分。J0A改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。优,改善率≥75%;良,改善率50%~74%;有效,改善率25%~49%;差,改善率<25%。手术前及术后3个月患者来院复查JOA评分均由同一名医生评估完成,将JOA评分改善率作为颈脊髓功能恢复及手术疗效的标准。

1.7统计学分析评估术前及术后三个月时J0A随访评分,进行配对T检验,计算J0A改善率;对AB两组之间年龄、病程、术前JOA评分、△像高信号及压迫节段内最大致压直径等行T检验。比较AB二组J0A评分改善率及优良率,分别用两样本T检验及卡方检验;脊髓后移距离与JOA评分改善率行线性相关性分析。以上所有统计学计算均在跏$13.0软件上分析完成,取P>0.O~s统计学上无显著性差异,P(0.O~s为有显著性差异。

2结果

2.1手术疗效与评分本组共狎人,绱例术后3天即感症状明显改善,束带感消失,肌力逐步改善。1例患者术后1天出现肌力减退现象,表现为三角肌和肱二头肌的肌力下降,以三角肌肌力下降明显,伴肩部疼痛、麻木等感觉功能障碍,给予高压氧、脱水、激素和神经营养等药物治疗,3月后复查症状明显缓解。术前JOA评分9.21±1.弘,术后3个月JOA评分I3.⒏±1。”,其中优12例,良匆例,有效′13例,优良率为。3ZI%,JoA评分平均改善率为61.OS%。

2.2脊髓后移距离与疗效脊髓后移距离与JoA评分作散点图见图4,可以从散点图看出脊髓后移大于2.5mm时J0A评分改善率明显增加。根据散点图设计大于和或等于3mm为A组,小于3mm为B组。

2.2.1 AB两组之间年龄、病程、术前JoA评分、压迫节段内最大致压直径及T2像高信号均衡检验。见表2、3。A组15例,B组32例,本研究AB两组病例平均年龄、病程、术前JoA评分和压迫节段内最大致压直径见表5。A组和B组两组在年龄、病程、术前JOA评分、压迫节段内最大致压直径和T2像高信号之间均衡性统计分析。A组年龄43~67岁,平均54岁;B组42~70岁,平均56岁。A组病程最短2个月,最长39个月,平均14个月;B组最短3个月,最长60个月,平均17个月。A组术前JoA评分最底6分,最高12分,平均9.13分;B组最底4分,最高12分,平均9.28分。压迫节段内最大致压直径A组最小直径2.75mm,最小直径5.03 mm,平均3.65mm;B组最小直径2.34 mm,最大直径5.59 mm,平均3.75mm,两组之间比较得出P>0.05,AB两组间差异无统计学意义。AB两组MPLIT2像工有无高信号比较见表6,两组做四格表的卡方检验,Ⅹ2=0.27',P=0.869>0.05,AB两组之间MRIT2像有无高信号比较无统计学差异,两组研究具有可比性。

2.2.2 A组和B组JOA评分改善率及优良率比较

2.2.3脊髓后移距离与JoA评分改善率的相关分析

将术后脊髓前间隙减去术前脊髓前间隙为脊髓后移距离作为自变量,以JoA评分改善率为应变量,应用直线相关分析r=0.667P=0.000<0.01,可以脊髓后移距离与J0A评分改善率之间有正线性相关关系。

3讨论

颈椎后路减压手术后颈脊髓相对颈椎管前壁或颈椎体后壁发生向后的位移,它是在颈椎后路手术术后颈脊髓形态学方面的改变。减压节段内各椎体后方骨皮质中点水平至颈脊髓后缘的距离,即术后值减去术前值为颈髓在该节段的脊髓后移距离,该脊髓后移距离包括脊髓前间隙的增大和脊髓本身因减压后脊髓的向后鼓胀,作者认为减压后脊髓的向后膨胀缓解一部分来自前方的压迫,所以属于脊髓后移的范畴,脊髓前间隙是指椎体皮质中点水平到脊髓前缘的水平,该间隙的增大也能缓解一部分来自前方的压迫,作者也把它归属于脊髓后移。颈后路手术的间接减压原理就是通过脊髓向后移位而实现。即“弓弦原理”作用下颈脊髓发生的移位,而保障弓弦作用的基础是颈椎有一定的曲度。这种原理认为由于颈椎生理前凸存在情况下,椎管后部结构被切除后空间扩大颈脊髓存在向后移动变直。因此认为术前颈椎曲度越大,脊髓后移越大"。而学者田通过观察未发现颈椎角及脊髓后移及疗效有相关性,对颈椎曲度直立患者后路术后脊髓仍有漂移囵。作者认为单一因素尚不能完全解释脊髓后移。本次研究通过对狎例患者进行颈椎单开门扩大减压术发现在MRI上术后减压各节段椎体水平到脊髓后缘发生的距离较术前增大,通过对患者进行测量发现平均后移距离最小值为1.9~3mm,最大值为3.臼mm,平均后移值为2.61±0.61mm,证明颈椎后路手术后颈脊髓后移的存在。

脊髓型颈椎病后路入路减压手术减压的重要目的是在于术后椎管空间的扩大,脊髓发生向后的位移。理论上讲脊髓后移避开前方的压迫,脊髓后移会对神经的恢复有一定的影响,通过对甾例脊髓型颈椎病行椎板成形术后观察脊髓后移程度发现颈脊髓最大后移值为6.6mm,最小后移值为0 mm,并认为脊髓后距离大于3mm时临床疗效最好。观察椎板成形术术后观察脊髓后移距离与神经恢复率之间有明显正相关性,并通术后脊髓后移率(在MRI在测量得到术后脊髓后移距离减去术前脊髓到椎体距离再除去术前脊髓到椎体的距离乘以百分之百)表示脊髓后移距离,结果脊髓后率平均在~s~s,3%时J0A评分优良率好,平均改善率在~sg,7%,而脊髓后移率在31.9%时平均改善率在刃.7%。同样后来学者阝9刀通过研究认为脊髓后移距离与神经恢复有关。但是Ⅴ洫al.等囵学者对⒛例脊髓型颈椎病行椎板切除术后发现脊髓后移的程度与临床疗效无统计学差异。Y沅t·lliro等凹对冗例连续⒉3个节段脊髓型颈椎病患者行选择性椎板成形组与笏例连续2~3个节段有狭窄的患者行双开门椎板成形术组分析,得出术后颈5水平脊髓后移距离椎板成形术组术后脊髓后移程度大于选择性椎板成形术组,有统计学意义,但两组与临床疗效之间无差别,从而认为脊髓后移距离与临床疗效没有相关性。脊髓后移距离与疗效临床观察有差异性,作者考虑可能与不同学者选取脊髓后移距离定义有区别,再者术后脊髓神经功能恢复受到年龄、病程、术前JoA评分、影像学信号改变、脊髓压迫面积、手术方式等多种因素影响.

上述学者未对各组之间脊髓功能状态及可能影响神经功能恢复的因素进行均衡性处理,可能本身各组之间脊髓功能状态及影响因素间存在差别,因此得出结果也可能存在差别。本组病例从脊髓后移距离与JClA评分改善率上看,脊髓后移距离大于2.5mm时改善率显逐渐增高趋势,以2.5mm及2.8mm为界分组时进行年龄、病程、术前JoA评分、影像学信号改变及压迫节段内最大致压直径进行均衡检验发现两者之间两组之间不完全均衡,作者以脊髓后移3mm为界分两组,对两组之间以上因素进行均衡检验,证明两组间影响神经功能恢复的混杂因素无差别,可能得到的结果能反较真实的脊髓后移与脊髓神经疗效的关系。

本例通过两组对比JoA评分改善率发现A组⒑A评分平均改善率,B组平均改善率,A组明显高于B组,两组优良率的比较统计学上有显著性差异,既脊髓后移距离大于3mm时术后神经功能恢复好。并且通过相关性检验发现脊髓后移距离与脊髓神经恢复存在正相关,相关系数产。因此作者认为脊髓后移程度与神经功能恢复有影响,当脊髓后移大于3mm时术后神经功能恢复好。本组中发生1例颈5神经根麻痹,一般认为与术中神经根直接损伤和术后脊髓漂移牵拉神经根损伤引起u剑,本组发生率比一般报道稍低,可能与术者术中轻柔操作及神经根管彻底松解有关。从散点图可以看出随着脊髓后移距离的增加JOA改善率显增加趋势,但其中一例脊髓后移距离1.⒛mm但改善率为~sO%,作者分析其原因认为患者术前J0A评分11分较高,而且MRI检验T,项上无高信号,脊髓所处的功能状态相对较好,即使给一定程度的减压脊髓功能也有所恢复。

作者观察还发现B组有些患者术后脊髓后移距离小于3mm,但较接近3mm,脊髓J0A评分改善率大于50%,这也说明脊髓后移对脊髓恢复有影响,学者Ⅱ刭认为颈后路手术后脊髓后移距离应大于前方置压物的矢状径或最少也的等同于置压物矢状径,这样才能取的好的疗效。图中大于3mm的患者改善率均大于50%,这也说明脊髓后移可能大于了前方置压物的矢状径或最少也的等同于置压物矢状径,这样可对脊髓的恢复提供好的条件。

参考文献:

[1]Chen Y,Chen D,Wang X.C5 palsy after laminectomy and posterior cervical fixation for ossification of posterior longitudinal ligament[J].Journal of Spinal Disorders and Techniques,2007,(07):533-535.

[2]Lee JY,Sharan A,Eli M.Quantitative prediction of spinal cord drift after cervical laminectomy and arthrodesis[J].Spine,2006,(16):1795-1798.

[3]TashjianVS,KohanE,MeArthur DL.The relationship between preoperative cervieal alignment and postoperative spinal cord drift after decompressive laminectomy and arthrodesis for cervieal spondylotic myelopathy[J].Surgical Neurology,2009,(02):112-117.

[4]Sodeyama T,Goto S,Mochizuki M.Effect of decompression enlargement laminoplasty for posterior shifting of the spinal cord[J].Spine,1999,(15):1527-1532.

[5]Baba H,Uchida K,Maezawa Y.Lordotic alignmnt and posterior migration of the spinal cord following en bloc oper-door laminoplasty for cervical myelopathy:amagnetic resonance imaging study[J].Journal of Neurology,1996.626-632.

[6]Radcliff KE,Limthongkul W,Kepler CK.Cervical laminectomy width and spinal cord drift are risk factors for postoperativeC5 palsy[J].Journal of Spinal Disorders and Techniques,2012.20.

[7]Suda K,Abumi K,Itom.Local kyphosis reduces surgical outcomes of expansive open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,2003.1258-1262.

[8]Vartan S,Tashjian MD,Kohan BS.The relationship between preoperative cervical alignment and postoperative spinal cord drift after decompressive laminectomy and arthrodesis for cervical spondylotic myelopathy[J].Surgical Neurology,2009.112-117.

[9]Yoichiro Hatta,Tateru Shiraishi,Hitoshi Hase.Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,2005,(21):2414-2419.

[10]Yamazaki T,Yanaka K,Sato H.Cervieal spondylotic myelopathy:surgieal result and factors affecting outcome wth special referencen to age differences[J].Neurosurgery,2003.122-126.