胸腰椎A3型骨折三种后路短节段固定方式疗效比较

脊柱胸腰段的A3骨折是临床上常见的脊椎损伤,对于单节段骨折后路复位短节段固定是目前临床上应用最为广泛的治疗方式,随着应用时间的延长,针对经典的跨伤椎四钉两椎体固定后出现的矫正度再丢失和内固定失效等问题,有人提出了增加伤椎置钉或伤椎椎体内植骨的五钉三椎体及六钉三椎体固守方式病例。2009-01-2011-10我科对收治的l10例需要手术的胸腰椎骨折随机采用上述三种固定方式,对影像学和临床资料进行了分析比较,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

根据患者人院时间随机选择不同的手术方式并分为三组:跨伤椎置钉四钉两椎组(A组)48例,其中男32例,女16例,年龄19-62岁,平均42.5岁,车祸伤13例,高坠伤27例,重物砸伤8例,神经功能分级Fratlkel B级4例,C级16例,D级20例,E级8例;经伤椎单侧置钉五钉三椎组(B组)30例,其中男19例,女11例,年龄20-59岁,平均43.7岁,神经功能分级F1·ankel B级2例,C级9例,D级14例,E级5例;六钉三椎组(C组)32例,其中男20例,女12例,年22~63岁,平均44.1岁,神经功能分级△anke1B级3例,C级9例,D级15例,E级5例;伤后至手术平均时间4d(3~12d);=组患者术前情况(年龄、性别、受伤机制、骨折部位等)比较均无显著性差异(表1)

1.2纳人标准和排除标准

纳人标准:(1)均为AO分型A3类骨折;(2)均为单一椎体骨折;(3)受伤至手术时间小于3周;(4)后凸大于20°或椎体前缘压缩大于50%。排除标准:(1)T1rL2骨折脱位;(2)Cllance骨折;(3)陈旧骨折伴后凸畸形;(4)伴发严重的颅脑或胸部脏器损伤;(5)脊髓神经功能严重损伤(Frankel A级)。

1.2手术方法

1.2.1 A组全身麻醉,患者俯卧于外科脊柱架上,腹部悬空,消毒铺巾,以伤椎棘突为中心,后正中切口进入,显露伤椎及其上下各一个节段椎板及横突关节突,以常规横突关节突法确定椎弓根进钉点,于伤椎上,下相邻椎弓根置钉,C形臂Ⅹ光机证实下选用通用型脊柱后路钉棒内固定系统完成复位固定,根据术前CT显示椎管侵占情况:胸椎侵占妃0%及腰椎侵占d0%且无神经损害症状的不减压;胸椎侵占)20%及腰椎侵占朔0%,不管有无神经损害症状都应减压,根据CT显示尽量选择脊髓神经受压严重侧半椎板切除有限减压,同时行后侧椎板及后外侧植骨融合;若术中探查有限减压不彻底,则尽可能保留关节突并全椎板切除减压,附加后外侧植骨融合。

1.2.2 B组伤椎上下相邻椎置钉同A组,并加用伤椎单侧相对完整的椎弓根置钉,酌情经对侧椎弓根伤椎椎体内植骨或椎体后方减压,椎板减压的原则及融合方法同A组。

1.2.3 C组伤椎上下相邻椎置钉同A组,并加用经伤椎双椎椎弓根置钉,椎板减压的原则及融合方法同A组。

1.3术后处理术后绝对卧床,预防性抗生素应用卜3天,根据引流清况,z砰8h拔除引流管,复查X片及CT,术后14天拆线,术后2周开始指导腰背肌功能锻练,卧床时间4~6周,术后4周可在支具保护腰部下下床活动,3个月内不参加重体力工作。术后1、3、6月定期复查Ⅹ片,末次随访加行CT检查。

1.4疗效评定在侧位Ⅹ线片上,比较术前、术后及末次随访时∞blD角,椎体前缘压缩百分比;在CT片上测量比较术前、术后及末次随访时椎管侵占情况。

1.5统计学分析采用~sPSS 13.0软件包对数据进行统计学处理。组间均数的比较采用成组设计资料莎检验,同组内治疗前后相关参数的比较采用配对设计资料t检验,构成比或率的比较采用卡方检验,R0.O~s为差异有统计学意义。

2结果

三组患者均得到随访,平均随访15.6个月(12-26个月),未发生感染,脑脊液漏,断钉断棒等并发症。手术时间:A组70~106min,平均82min,B组95~140min,平均110min,C组96-143min,平均112min。术中出血量:A组180-260ml,平均210 ml,B组210-30lml,平均200ml,C组20O-310ml,平均276m1(表2)。平均费用:A组18156元,B组21365元,C组22987元。对术前术后及随访的DR片和CT片,用DICOM软件测量并计算了伤椎前高压缩比(%)、相邻椎Cobb角

3讨论

3.1后路短节段钉棒系统在单节段胸腰椎A型骨折的应用

由于脊柱胸腰段在解剖和生物力学上的特点,大多数脊柱损伤都发生在T10-L2段,其中A0分型中A型损伤占约弱%四,对于伴有神经损伤的胸腰椎爆裂骨折采取手术治疗已被广范接受,即便不伴有神经损伤,如果存在明显的椎体畸形,椎管侵占也应考虑手术治疗。在手术人路的选择上,由于后路钉棒系统日趋成熟完善,复位固定作用强大可靠,已被临床用于绝大部分胸腰椎骨折的治疗,其中,跨伤椎短节段固定仍是目前对于胸腰椎A3型单节段骨折经典的治疗方式。随着应用的增多,随访时间的延长,后路短节段跨伤椎固定方式的一些并发症逐渐被重视,主要表现为内固定的松动或断裂,部分病例出现矫正度的继发丢失,尤其在内固定取出后更为明显。

遂有作者探讨增加伤椎置钉,甚或同时行伤椎椎体内植骨,玩俐以期改善后路短节段固定胸腰椎骨折的疗效,吕夫新等也提供了相关的生物力学依据。本组人选病例均采用后路手术,并随机选择跨伤椎四钉两椎,伤椎置钉的五钉三椎及六钉三椎固定,附加后外侧植骨融合,从随访结果来看,二组疗效均较满意并相似,这再次映证了胸腰椎单节段A型骨折采用后路短节段钉棒系统复位固定的有效性和可靠性。同时我们也认为准确的诊断和损伤病理的认识,以及熟练的手术操作,正确的术后处理是手术成功的基本保障。当然,后路手术也非万能,当椎体压缩殉0%;椎管内占位T12以上≥5%、L1≥0~s%、L2及以下≥55%;受伤时间在2周以上,一般认为前路手术更为妥当。

3.2后路短节段钉棒系统内固定失败的原因分析及对策后路钉棒内固定手术失败的原因是多种多样的,有作者Ⅱ总结了该术式失败的相关因素,包括:骨折类型的选择,植骨融合方式,减压方式,是否使用横连以及内固定取出时间等。笔者认为:A1,A2以及稳定的A3型骨折后路手术是适合的,而对于凡3型严重胸腰椎爆裂骨折,由于极不稳定采用前路手术,能充分减压,同时行椎间植骨,以获得可靠的前柱重建支撑,比单纯后路椎体内植骨促进前柱愈合更为有效可靠。在减压方式上:后路钉棒系统的减压作用主要通过撑开复位间接减压,后路椎板切除以及经后路行椎管前方骨块切除或回敲直接减压实现,临床上绝大部分胸腰椎骨折通过正确置钉和弯棒技术结合器械撑开可以很好的复位并实现间接减压,在此基础上若术前CT显示椎管侵占严重,术中透视发现椎体复位不佳,尤其明显的有椎体后壁骨块凸入椎管则需切除椎板直接减压并用神经剥离子探查硬膜囊前方压迫是否解除,必要时再采用蛋壳技术环形减压,捶击还纳椎体后缘向后移位骨块可达到彻底减压的目的。

术中在确保充分减压的前提下应尽可能减少对脊柱后方稳定结构尤其是关节突的破坏,并保留充分的植骨床至关重要。本研究中对于无明显椎管侵占且无神经症状的病例保留全椎板,而对于椎管侵占明显及伴神经损害的尽可能行椎管侵占严重侧开窗或半椎板切除的有限减压,保留一侧椎板及关节突作为植骨床,行后侧及后外侧植骨,随访发现融合质量好疗效满意。骨折固定的目的是为局部提供稳定的生物力学环境,除了有效的内固定还要强调足够的卧床时间,起床后有效的支具保护,循序渐进的功能锻炼,为良好的骨愈合重建赢得时间和创造条件,这也是脊柱的长期稳定的基础。同时在骨愈合后及时取出内固定可以有效的防止内固定松动断裂的发生,我们取出内固定的时间为8~12个月,未发现有断钉断棒现象。

3.3伤椎置钉的必要性

基于相关的生物力学研究则和临床实践有作者提出了伤椎置钉甚或椎体内植骨,以期增加内固定的复位效果及固定强度,减少传统后路短节段固定的术后的矫正角度再丢失和失败率,但也有作者阢印硐基于研究提出了完全相反的意见,认为伤椎置钉增加了创伤和损伤脊髓神经的风险,而单纯伤椎椎体内植骨促进骨折愈合的能力也是有限的。从逻辑上来讲如果可以通过简单的方法达到相同或相近的效果就没必要复杂化。本研究显示三种后路短节段固定方式疗效相似,而传统四钉两椎组手术时间短,失血少,花费也更低,在胸腰椎骨折后路手术中仍然广泛适用。后路短节段钉棒系统复位是通过撑开及软组织夹板作用实现的。术中正确置钉及弯棒可以有效复位。若术中C臂透视发现复位不佳,或是患者存在骨质疏松,椎弓根螺钉因技术原因造成把持力不够,而伤椎椎弓根完整,则可考虑伤椎置钉甚或同时经伤椎椎弓根椎体内植骨以增强固定强度,改善复位效果,这在理论上和技术上都是可行和有效的。部分学者观察到,胸腰椎骨折后路短节段复位囝定术后,存在复位角度再丢失的问题。笔者认为,这仍然与植骨融合的质量有关,不管是前路、后路或所谓的融合,只要能保证融合的质量,复位后角度再丢失是可以避免的。而即便有在可接受范围内的几度矫正度的丢失,多数患者亦不会出现临床症状。从本组病例看,由于A型骨折由轴向压缩或和屈曲暴力引起,前后纵韧带多保持连续,经撑开复位间接减压后椎管矢状径已有明显改善,再结合半椎板切除多能达到充分减压的目的,不必刻意行经伤椎椎弓根的椎体后方复位减压,从而减少创伤和损伤脊髓神经的风险,尤其是脊柱胸腰段存在脊髓圆锥,一旦损伤结果将是灾难性的。而胸腰椎B型和C型损伤除骨折外还合并韧带结构损伤,极不稳定,增加伤椎固定或是延长固定节段到是不错的选择。总之,临床上绝大部分胸腰椎单节段A3型骨折,伴或不伴有神经损害,采用后路复位钉棒系统短节段固定,有限减压,并有效的植骨融合,可以取得很好的临床疗效。传统的跨伤椎四钉两椎复位固定方式,安全有效,创伤小,仍然广泛适用。而附加伤椎植钉,甚或椎体内植骨的五钉三椎、六钉三椎方式,增加了创伤和技术难度,在特定病例的治疗上是可行和有效的,但在临床疗效上并无明显优势。在追求良好疗效的基础上,个体化、微创化仍是临床医生应遵循的原则。

参考文献:

[1]Magerl F,Aebim,Gertzbein SD.A comprehensive classifi-cation of thoracic lumbar injuries[J].European Spine Journal,1994,(05):184-201.

[2]Peter D,Angevine CA,Curtis A.Lumbar fusion with and without predicle screw fixation[J].Spine,2007,(13):1466-1471.

[3]胡生庭,丁真奇,康两期.经伤椎固定及植骨治疗胸腰椎MagerlA3型骨折骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,(03):219-223.

[4]胡海刚,谭伦,林旭.经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,(08):663-668

[5]李健,肖斌,于跃芹.经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国矫形外科杂志,2009,(08):590-592.

[6]向乾彬,范海泉,黄海讯.伤椎置钉治疗胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2009,(04):409-410.

[7]向乾彬,范海泉,黄海讯.伤椎置钉治疗胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2012,(02):111-113.

[8]贺双军,刘艺,李虎.伤椎附加椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2010,(02):123-125.

[9]Dick JC,Jones MP,Zdeblick TA.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and crosslinkage in lumbar pedicle fixation[J].Spinal Disorders,1994,(05):402-407.

[10]吕夫新,黄勇,赵东升.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志,2008,(04):229-233.