经Quadrant通道微创TLIF治疗腰椎退行性疾

2003年Foley等在内镜系统下首先开展经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF),随着脊柱微创手术器械的不断发展、脊柱微创理念的不断深人,微创TLIF技术广泛应用于临床。为探讨Quadrant通道下微创TLIF术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效,2007-调乇011-O3,笔者采用Quadrant通道下微创TLIF和后路常规TLIF两种术式治疗腰椎退行性疾病患者73例进行对比研究,现对两组患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1材料与方法

1.1一般资料

Quadrant通道微创TLIF组患者36例,其中男21例,女15例;年龄36~67岁,平均年龄54岁;腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄10例、腰椎间盘突出症伴腰椎不稳18例、腰椎滑脱症8例(Meye岫岵分级,I°滑脱5例、Ⅱ°滑脱3例)。36例患者均有不同程度的腰背部疼痛,其中伴单侧下肢疼痛⒛例、双侧下肢疼痛3例,术前ⅤAS评分为(7.58±0.刀)。间隙性跛行13例。

后路常规TLIF组患者37例,其中男19例、女18例;年龄390岁,平均年龄56岁;腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄12例、腰椎间盘突出症伴腰椎不稳19例、腰椎滑脱症6例(Merdi吧分级,I°滑脱4例、Ⅱ°滑脱2例)。37例患者均有不同程度的腰背部疼痛,其中伴单侧下肢疼痛32例、双侧下肢疼痛3例,术前ⅤAS评分为(7.“±0.TO)。间隙性跛行14例。所有患者均完善腰椎正侧位、腰椎左右斜位、腰椎动力位片、腰椎CT及腰椎MRI检查。

1.2治疗方法

1.2.1 Quadrant通道微创TLIF组术 前透视精确定位手术节段椎弓根在体表的投影点,手术节段左右两侧的椎弓根投影点纵向连线偏外约25px处作左右两纵向皮肤切口(图1)。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,找到最长肌与多裂肌之间的肌间隙,用食指钝性分离触及椎板。将Quadrmt系统的1级扩张套筒放置在上位腰椎的椎板外缘,逐级扩张,显露手术野,包括上下两个关节囊、上位椎板的外缘。采用“人字嵴”定位,确定椎弓根入点,准各椎弓根通道,植入椎弓根螺钉。将上位腰椎的椎板外侧部分、下关节突及下位腰椎的上关节突凿除,去除椎间孔内的黄韧带。此时椎间孔全部开放,可以清楚显露上位出口根、下位行走根及突出的椎间盘。先安装对侧连接棒,适当撑开椎间隙,然后牵开保护好上下位神经根及硬膜囊,切除椎间盘、处理椎间隙,并用融合器试模逐级适度撑开椎间隙,同时潜行扩大下位腰椎的侧隐窝进行神经根管减压。然后安装连接棒、同时拆除对侧连接棒,并撑开椎间隙,同样方法处理另侧椎间隙。两侧椎间隙处理完毕后,再行椎体间植骨、放置融合器(如为滑脱患者,则利用滑脱椎、相邻正常椎椎弓根螺钉钉尾的高度差提拉复位,并适当撑椎间隙,选择症状重的一侧置人椎间融合器,或两侧分别置入一枚椎间融合器),然后适度压缩,以恢复腰椎前凸及防止椎间融合器移动。两侧肌间隙减压区各放置引流管一根。

1.2.2后路常规TLIF组采用后正中人路,广泛剥离椎旁肌,显露手术区域,固定、融合方式和微创组相同。

1.3疗效评定分别统计两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量。采用疼痛视觉模拟评分(ⅤAS)系统评估术前、术后3天、术后1年疼痛情况;采用J0A(29分法)功能评分对患者手术前、手术后一年的腰椎功能进行评估。术后随访时常规行腰椎正侧位片,腰椎过伸、过屈位片,腰椎薄层CT扫描+重建检查。参考SUK等提出的标准评估椎间植骨融合情况囫。

1.4统计学分析数据分析采用SPSS11.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示,采用成组设计t检验比较,检验水准αCl.OS。

2结果

73例患者均获随访,随访时间13~32个月,平均21个月。术中出血量、术后引流量、术后3天ⅤAS评分微创组均优于常规手术组(表1、2),具有统计学意义(P<0.05);手术时间常规手术组优于微创组(表1),具有统计学意义(P<0.05);术后一年ⅤAS、JoA评分(表2)两组差异无统计学意义(P>0.05)。术中无硬膜囊撕裂、脑脊液漏等并发症,术后微创组和常规组各有2例患者出现小腿外侧疼痛、麻木加重,考虑一过性的神经根牵拉、水肿所致,给予脱水、抗炎、镇痛等对症治疗后症状逐渐缓解。术后随访腰椎Ⅹ线及CT提示椎弓根螺钉无松动、断裂,无移位,椎间植骨骨性融合(图2)。

3讨论

腰椎融合术是目前治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法之一,目前常用的融合方法有骨路腰椎椎体间融合术经椎间孔腰椎椎体间融合术。椎体间融合较后路、后外侧融合,植骨面积大、融合率高、可有效维持椎间高度、重建腰椎前凸并扩大椎间孔。PLIF术需切除较大范围的椎板、牵开神经根及硬膜囊完成椎体间的植骨融合,术中对椎管内的神经组织牵拉刺激较大,故术后容易出现疼痛,早期满意率。而TLIF术通过椎间孔由外向内完成减压,潜行扩大中央椎管、椎板切除范围较少,保留了椎旁肌的止点,通过椎间孔完成椎体植骨融合,对椎管内的神经组织刺激小,神经根牵拉损伤明显少于PLIF术。但无论是PLIF还是常规TLIF术,均需广泛剥离椎旁肌肉,损伤腰背部骨-肌肉-韧带结构复合体,术后常残留腰背部疼痛、乏力,影响腰椎功能囹。为了达到充分减压、可靠融合,而且能够尽可能减少术后腰背部的疼痛,许多学者一直在寻求新的途径,Foley等Ⅱ在年首次提出了微创TLIF技术,并应用于临床,取得了良好疗效。王建华等通过解剖学研究发现距棘突旁正中3~100px左右在多裂肌与最长肌之间存在一个天然解剖间隙同,通过该自然肌肉间隙可以轻松抵达椎间孔区域。有学者通过多裂肌间隙进行腰椎滑脱症的微创治疗,术中对腰椎后部结构破坏小、滑脱复位良好、并发症少,认为多裂肌间隙是治疗腰椎滑脱症的理想人路之一。本组微创患者均在多裂肌间隙Quadrant通道下进行TLIF手术,术中出血量、术后引流量明显低于常规开放手术组,表明由肌肉间隙进人和传统的椎旁肌肉止点剥离进入减压、植骨、融合区在减少出血方面具有明显的优势。

孟志斌等网在Ⅹ一如be下微创治疗腰椎管狭窄并腰椎滑脱,表明手术创伤小,疗效满意。张海龙等阝0lm究表明与常规开放手术相比,微创TLIF手术术中出血少,术后腰背部疼痛轻。⒗m等u1J对行微创TLIF组和开放手术组的组织损伤标记物及全身炎症反应进行定量分析,研究表明开放手术组术后第1d的血清肌酸激酶、醛缩酶含量、前炎症细胞因子IL-6、IL-8、IL-10和及IL-1m水平均明显高于微创手术组。笔者研究发现微创TLIF组和常规TLIF组术后3天ⅤAS评分具有统计学差异,微创组(2.36±0.89)明显优于常规组(3.13),可能和手术创伤相关,微创组创伤小、炎症介质水平低、炎症反应轻、疼痛缓解明显。Mast Quadrant Retractor却stem(可扩张管通道微创系统)是在ube操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科撑开系统,通过Qtladrant系统可以完成腰椎的微创手术。腾海军等u犭在Q妃drant系统治疗腰椎滑脱症,在工作通道内完成了经椎间孔减压、椎间植骨酃合,取得了良好临床疗效。通过Q况drant系统经肌间隙进行腰椎微创TLIF术,手术的关键一步必须确保QLladrant系统放置在多裂肌和最长肌间隙内。椎旁肌间隙距棘突正中线的距离有节段差异,解剖学研究表明节段越高此距离越小、节段越低此距离越大囿。术前切口线的确定非常重要,要充分考虑到手术节段的高低和患者的肥胖差异。笔者的经验是术前C-臂X线机精确定位各节段的椎弓根体表投影点,根据椎弓根的体表投影点、手术节段,再结合患者的体型差异来确定切口距正中线的距离(图1)。使用Quad1·ant系统常规采用扩张套筒逐级扩张建立工作通道,套筒有时难以准确从肌间隙进入,而很可能是直接从肌肉内抵达椎板外缘反而出血多。笔者对其传统方法进行改良,切开皮肤、腰背筋膜后,直视下找到多裂肌和最长肌之间的问隙,用食指进行钝性分离至椎板然后再逐级置人扩张套筒,这样可以确保从肌间隙进人,减少肌肉损伤、而且出血少。本研究中微创TLIF组较常规组术中出血和术后引流量小这也是原因之一。QLladratlt系统放置的内倾角度在手术过程中可以进行调整,如进行中央椎管潜行减压时可以加大套筒的内倾角度。Qlltadrant系统也有其不足,在实际应用中不必拘泥于形式,有些手术操作不必强求在工作通道内完成Ⅱ割,如腰椎滑脱进行提拉复位时,可能因空间狭小影响操作,可以将套筒暂时取出。皮肤切口长度要适当,如Qtladrant套筒周围皮肤张力过大,术后可能出现皮缘缺血坏死、不利于切口愈合u判。本研究表明,精确的找到椎旁肌间隙,灵活运用通道进行微创TLIF术,和常规手术相比,腰背部软组织损伤轻、出血少、疗效可靠,是治疗腰椎退行性病变的-种可行方法。

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